Dicas e Resumos

 

Dicas Ultrassonográficas

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
(sem exame positivo para gestação)
Dor pélvica é uma das indicações mais comuns do exame ultra-sonográfico.
Dor aguda recente tem como diagnósticos diferenciais: doença inflamatória pélvica (DIP) e cisto ovariano roto ou torção de cisto.
Dor crônica, sem massa palpável tem como diagnósticos diferenciais: aderências, endometriose, hidrossalpinge e cisto de inclusão peritoneal.

DOR AGUDA
Doença Inflamatória Pélvica (DIP):
Clínica: dor a palpação da pelve, à relação sexual ou ao toque vaginal. Corrimento vaginal purulento e eventualmente febre.
Pode ter massa pélvica palpável ao exame, que pode ser difícil devido a dor manifestada pela paciente.
A ultra-sonografia pélvica é o exame mais indicado para estes casos.
Etiologia mais comum da DIP, aguda ou crônica é o gonococo ou a clamídia. Mais raras, são as infecções piogênicas por escherichia coli e tuberculosas.
Pode existir associação com o uso de DIU.
Evolução: a infecção por gonococo ou clamídia espalha-se ao longo das mucosas, inflamando-as e se estendem desde a vulva até os anexos, porém o local mais importante é a tuba uterina.
Se não tratada, a infecção tubária pode evoluir para:
1. Endometrite.
2. Salpingite aguda com pus em fundo de saco posterior.
3. Salpingite crônica.
4. Piossalpinge: bloqueio da extremidade peritoneal (fimbrial) da tuba com acúmulo de pus.
5. Abscessos tubo-ovarianos: pus circundado por tecido ovariano e tuba uterina.
6. Hidrossalpinge: o pus proveniente de uma piossalpinge é absorvido, tornando-se líquido estéril.
7. Abscesso pélvico: abscesso fora da tuba, na região do ovário ou fundo de saco posterior.
O pus de um abscesso tubo-ovariano pode causar peritonite ou abscesso pélvico múltiplo.
A ultra-sonografia pélvica auxilia na determinação da extensão da doença, identificando a presença de massas e medindo suas dimensões.
Dependendo da quantidade de pus na cavidade, pode ser necessária a drenagem cirúrgica ao invés da terapia antibiótica.
A resposta à antibioticoterapia pode ser avaliada pela ultra-sonografia em estudos seriados.
Exame ultra-sonográfico: é geralmente difícil de ser realizado devido à dor referida pela paciente ao exame transvaginal, principalmente na região do útero e das tubas uterinas.
Útero: eventualmente nota-se o canal endometrial espessado, com líquido na cavidade (endometrite).
Fundo de saco posterior: presença de líquido com ecos finos (debris).
Anexos: podem ocorrer massas complexas ou císticas bilaterais, localizadas lateralmente, posteriores ou superiores ao útero. Podem corresponder a piossalpinge, abscesso tubo-ovariano.
A aparência típica de uma piossalpinge é de uma estrutura tubular anecóica curvilínea, de contornos lisos e em forma de bastão. As paredes das tubas dilatadas podem ser espessas e irregulares, se houver infecção aguda.
Diagnósticos diferenciais: doenças intestinais inflamatórias como a de Crohn ou diverticulite.

Massas císticas:
A ruptura ou sangramento de qualquer massa pélvica causa dor aguda, semelhante àquela da gestação ectópica.
Três complicações que causam dor no cisto:
• Cisto hemorrágico (hemorragia intra-cística).
• Cisto roto.
• Torção do pedículo do cisto.
Cisto hemorrágico: são cistos cheios de sangue, que apresentam ecos em seu interior, podendo até formar níveis líquido/líquido ou um padrão semelhante a blocos, devido à formação de coágulos.
A dor forte aparece quando acontece o sangramento dentro do cisto. Eventualmente a hemorragia ocorre na ocasião da formação do corpo lúteo, após a ovulação. A hemorragia intra-cística também pode ocorrer devido à torção de um cisto folicular ou de um cistoadenoma. Em ambos os casos, visualiza-se imagem cística dentro do ovário que contém:
- nível líquido-líquido
- massa crescente de baixa ecogenicidade
- blocos de material ecogênico
- material difusamente ecogênico
- ecos difusos de baixa ecogenicidade
Cisto roto: características mais encontradas:
• Massa anexial de contornos irregulares e mal definidos.
• Líquido em fundo de saco posterior.
• Evidência de sangramento, com desenvolvimento de coágulo hipoecogênico de difícil diferenciação com o útero, como na gestação ectópica rota.
Torção do pedículo do cisto: aparece dor intensa, associada a muito sangue na região do ovário que geralmente está aumentado de volume. O fluxo de sangue ao Doppler, pode gerar dúvidas, porque existe uma dupla provisão arterial. Se nenhum fluxo é notado em um ovário, enquanto que no outro o fluxo é normal, a torção é provável. Entretanto, a evidencia de fluxo normal, não exclui torção, já que o fornecimento de sangue proveniente da artéria ovariana pode continuar. Os cistos grandes de ovário podem estar associados à torção.
O cisto é muito sensível com o transdutor endovaginal e freqüentemente contém um nível líquido. Uma borda espessa pode circundar o ovário.
• A ultra-sonografia vai ser muito importante nas seguintes situações:
• Exame físico difícil devido à dor aguda ou obesidade.
• Necessidade de avaliação precisa das dimensões de massa anexial.
• Verificar a origem da massa: ovariana, uterina ou outra.
• Verificar se a massa é cística ou sólida.

DOR CRÔNICA
Aderências: ocorrem como conseqüência de infecção anterior ou cirurgia
(como a ligadura de tubas).
Representam a causa mais comum da inoportuna dor pélvica crônica.
Não podem ser visualizadas à ultra-sonografia.
Sinais ultra-sonográficos indiretos:
• Desvio uterino para a direita ou esquerda.
• Retroversão uterina extrema.
• Um ovário posicionado numa posição muito lateral alta ou baixa.
• Um ovário localizado adjacente ao útero, que não pode ser mobilizado com o transdutor vaginal e é localmente sensível.
• Um ovário que fica preso quando empurrado com o transdutor e que permanece adjacente a uma alça intestinal.
Doença inflamatória pélvica crônica:
Quando a doença inflamatória se prolonga por muito tempo, a paciente refere também dor crônica. Geralmente o útero e ovários se apresentam normais. Com a pressão exercida pelo transdutor transvaginal, a sensibilidade da paciente é maior nas regiões anexiais, das tubas e não na região do útero ou dos ovários.
Atenção especial:
• Coleção líquida em fundo de saco posterior: pequena quantidade pode ser normal.
• Intestinos: podem eventualmente simular uma massa anexial anormal. Sempre, na presença de suspeita de massa, devem ser realizados exames seriados.
• Avaliação de aderências: se o útero estiver situado entre o transdutor e o ovário, não será possível avaliar a mobilidade e a sensibilidade daquele ovário.
Outras possibilidades:
• Apendicite: a dor pode ser mais baixa, próxima à região anexial direita e simular uma anexite aguda. Alguns casos de apendicite podem eventualmente serem visualizados com o transdutor vaginal.
• Litíase ureteral: a dor produzida por um cálculo na junção uretero-vesical pode simular processo inflamatório anexial. O transdutor transvaginal tem mais chances de visualização de um cálculo nesta topografia.
• Lesões intestinais: as lesões localizadas na pelve podem se apresentar como dor anexial a esclarecer. Não é improvável o envolvimento das tubas uterinas numa doença de Crohn, formando eventuais fístulas ou aderências.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
A árvore biliar intra-hepática é composta por inúmeros ductos que convergem entre si, para a formação dos ductos hepáticos direito e esquerdo, que drenam os lobos direito e esquerdo do fígado.
A união destes dois ductos formam o ducto hepático comum, que ao receber o ducto cístico da vesícula biliar, passa a se denominar colédoco ou ducto biliar comum.
O colédoco drena a bile para o intestino, desembocando na segunda porção do duodeno, no chamado arco duodenal, na papila de Váter, onde se encontra o esfíncter de Oddi, que regula a entrada de bile e suco pancreático no intestino, já que o ducto pancreático ou de Wirsung, também desemboca na papila ou no próprio colédoco, antes da papila.
Lembrar que o ducto biliar comum ou colédoco drena a bile do fígado e é comumente visualizado no hilo hepático, anteriormente à veia porta.
O calibre do colédoco pode medir até 5 mm. Com o aumento da idade, acima de 60 anos, ele pode chegar até 8 mm. É comum se encontrar ducto biliar comum dilatado após colecistectomia.
Sempre que o paciente apresentar icterícia, é necessária a avaliação do fígado, vias biliares e pâncreas, para diagnóstico da causa.
Pela ultra-sonografia não se visualiza normalmente os ductos biliares intra-hepáticos. Somente o ducto biliar comum ou colédoco pode ser visualizado normalmente e com calibre muito fino. Evidentemente, se houver obstrução biliar, os ductos se dilatam e aí sim, podem ser visualizados.
Lembrar que obstruções biliares recentes (menos de 12 horas), podem não apresentar ainda dilatação de vias biliares. Assim, é necessário o estudo ultra-sonográfico seriado para fechar o diagnóstico.
Dentre as obstruções de vias biliares, temos aquelas que não provocam icterícia e aquelas que provocam icterícia.
Obstruções que não provocam icterícia: do ducto cístico, que drena a bile da vesícula para o colédoco.
Obstruções que provocam icterícia: do ducto hepático comum, do ducto biliar comum ou do colédoco.
Pela ultra-sonografia, estas dilatações podem ser diagnosticadas pela visualização da imagem do “duplo cano”, que significa a dilatação do ducto hepático comum ou do próprio colédoco anteriormente à veia porta, ao nível do hilo hepático.

Causas de obstruções com icterícia:
1) Cálculos: localizados em qualquer porção do ducto hepático comum e do colédoco, inclusive encravado na papila de Váter.
2) Tumor hepático: comprimindo ou invadindo o ducto hepático comum, gerando obstrução.
3) Tumor de colédoco: pode obstruir sua luz.
4) Tumor de papila: é um tumor intestinal, obstruindo a papila de Váter.
5) Tumor de cabeça de pâncreas: tumor pancreático que ocorre em pacientes idosos, obstruindo ou invadindo a papila ou o colédoco.
6) Estenose do colédoco: várias causas, até obstrução por áscaris.

Freqüentemente, nos casos acima, é impossível o diagnóstico definitivo, porque os gases intestinais sempre atrapalham o exame desta região. Então, é obrigatória a avaliação da região do hilo hepático, procurando a imagem do “duplo cano”, que representa a veia porta e o colédoco dilatados.

Não esquecer de outra causa comum de icterícia, que é a hepatite. Porém neste caso, não ocorre dilatação de vias biliares.
Por fim, as dilatações de vias biliares intra-hepáticas:
1) Doença de Caroli: doença genética que causa dilatação segmentar dos ductos intra-hepáticos, levando à estase biliar, colangite, eventuais infecções bacterianas e formação de cálculos que geram sombreamento acústico posterior.
2) Obstruções do colédoco por qualquer causa, como cálculos, estenoses, tumores intrínsecos ou extrínsecos.
3) Colangite esclerosante: inflamação e fibrose de ductos biliares.
4) Adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas: em qualquer ducto da árvore biliar intra-hepática, geram dilatações localizadas de graus variados.
5) Tumor de Klatskin: assintomático, carcinoma que aparece como um nódulo sólido na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Os sintomas somente aparecem quando já há um acometimento importante do fígado. Neste caso nota-se dilatação somente de vias biliares intra-hepáticas.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Quando o ultra-sonografista recebe um chamado de urgência do hospital para examinar um(a) paciente, vítima de trauma direto no abdome, a primeira suspeita que preocupa é de hemorragia interna, ou seja, suspeita de ruptura de algum órgão parenquimatoso como o baço, o fígado ou os rins, ou ainda ruptura vascular ou de vísceras ocas.
É claro que o caso é muito urgente devido ao risco de choque hipovolêmico, dependendo da quantidade de sangue extravasado para a cavidade abdominal.
É importantíssimo que o exame ultra-sonográfico seja realizado rapidamente e priorizando algumas áreas abdominais, para a detecção de sangue livre.

Os principais espaços a serem observados são:
• Espaço peri-esplênico.
• Espaço peri-hepático.
• Espaço de Morrison (entre o fígado e o rim direito).
• Goteiras parieto-cólicas.
• Espaço infra-mesocólico.
• Coleções líquidas entre as alças intestinais.
• Região pélvica (é importante visualizar a bexiga).
O achado ultra-sonográfico que dá o diagnóstico de sangue na cavidade abdominal é o achado de imagens anecóicas nos espaços citados acima.
Deve-se ter muita atenção e cuidado com o estado geral do paciente, já que os riscos de choque hipovolêmico e morte estão presentes.

Algumas observações importantes:
• A coleção liquida pode ser de pequeno volume.
Daí a importância do rastreamento metódico e cuidadoso, apesar da urgência e pressa na realização do exame.
• A coleção líquida pode se localizar somente na pelve, apesar da ruptura estar localizada em órgão do abdome superior.
• Para encerrar, uma pequena dica sobre o que geralmente acontece em casos de acidentes automobilísticos:
Pensar na hipótese de o paciente estar alcoolizado, depois de ingerir muita cerveja. Com isso, sua bexiga deveria estar cheia.
Se o ultra-sonografista não visualizar a bexiga ou, visualizar uma bexiga pequena ou ainda, líquido livre na pelve, pensar na hipótese de ruptura vesical devido ao trauma direto na bexiga cheia na hora do acidente. Nestes casos, provavelmente não há choque hipovolêmico iminente, mas a ruptura da bexiga também sangra e deve ser preocupante. Porém a maior quantidade de liquido livre neste caso, deve ser de urina.
• Líquido livre intra-abdominal em pequena quantidade é encontrado em 2% dos pacientes, sem nenhuma história de trauma abdominal.
• Geralmente o sangue intra-peritoneal é reabsorvido sem nenhuma seqüela.

Clínica:
• Hipotensão arterial devido ao sangramento profuso.
• Hemoperitôneo pode causar sintomas de peritonite, provocar febre pós-trauma e causar a suspeita errônea de infecção.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Atualmente é inadmissível que uma mulher corra risco de morte devido a uma gestação ectópica.
O número de equipamentos de ultra-sonografia existentes e os médicos ultra-sonografistas disponíveis têm que colaborar para que este risco diminua consideravelmente.
Até pequenas cidades dispõem hoje, de pelo menos um equipamento de ultra-sonografia para este tipo de diagnóstico.
Todas as gestações fora da cavidade uterina são chamadas de ectópicas.
Há um aumento gradativo deste diagnóstico nos últimos anos.
Felizmente, graças ao diagnóstico precoce, o número de mortes devido à gestação ectópica vem diminuindo.
É muito importante e necessário que o obstetra solicite o exame ultra-sonográfico precoce, entre 7 e 9 semanas, para o diagnóstico preciso da localização da gestação extra uterina.
Cerca de 95% das gestações ectópicas ocorrem nas tubas uterinas, sendo a porção ampular a mais freqüentemente afetada.,
Além das tubas uterinas, as gestações ectópicas podem ocorrer na cavidade abdominal, nos ovários e na região cervical uterina.
De todas as gestações ectópicas, a abdominal é a que tem possibilidade de ir a termo, porém com sérios riscos para a mãe e feto.
A concomitância de gestação tópica e ectópica é bastante rara, porém tem aumentado sua incidência devido aos procedimentos de indução da ovulação. Esta situação é chamada de gestação heterotópica.

Fatores de risco para gestação ectópica:
• Doença inflamatória pélvica ou salpingite pós-infecção por Chlamydia.
• Cirurgias prévias nas tubas uterinas.
• Laqueaduras prévias.
• Gestação ectópica anterior.

Sinais e sintomas de gestação ectópica íntegra:
• Amenorréia + teste positivo para gravidez.
• Náuseas e vômitos eventuais.
• Dor progressiva unilateral na pelve.
• Sangramento vaginal.
• Massa anexial palpável.

Sinais e sintomas de gestação ectópica rota:
• Dor pélvica intensa e súbita unilateral ou generalizada.
• Dor ao exame clínico ou ultra-sonográfico transvaginal.
• Sangramento vaginal.
• Hipotensão arterial e taquicardia (sinais de choque hipovolêmico).
• Ultra-sonografia: líquido livre na cavidade abdominal (sangue) e eventualmente massa amorfa anexial.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Através da ultra-sonografia pode-se avaliar e monitorar o endométrio com bastante segurança, notadamente quando se utiliza a via transvaginal, abordagem que propicia melhor resolução de imagem e maior exatidão nas medidas de sua espessura.
Porém, a ultra-sonografia, por ser um método que avalia a anatomia macroscópica, pode não fazer distinção entre os vários tipos possíveis de espessamento do endométrio.
Neste ponto, deve-se ressaltar a grande importância da sintomatologia da paciente, assim como os achados clínicos, associando-os à ultra-sonografia, que juntos, irão sugerir o possível diagnóstico.
A imagem ultra-sonográfica de um espessamento endometrial é inespecífica, isto é, pode corresponder a vários diagnósticos diferentes, ou, inversamente, vários diagnósticos completamente diferentes, geram imagens ultra-sonográficas semelhantes.

Em vista disso, deve-se enumerar as várias possibilidades quando se estiver diante de um espessamento endometrial diagnosticado pela ultra-sonografia:
1) Período pré-menstrual: fisiologicamente, o endométrio vai aumentando de espessura na segunda fase do ciclo menstrual (fase secretora) até a menstruação e pode ser confundido com alguma patologia endometrial.
2) Gestação inicial ou incipiente: se a ovulação ocorreu normalmente por volta do 14 dia (meio do ciclo) e houve fecundação, o endométrio estará fisiologicamente espessado no final do ciclo e também pode ser confundido com patologias endometriais.
3) Restos ovulares: se uma paciente grávida de primeiro trimestre apresenta hemorragia, uma das possibilidades é a ocorrência de abortamento incompleto, sobrando restos ovulares na cavidade uterina, que irão produzir a imagem ultra-sonográfica sugestiva de espessamento grosseiro do endométrio.
4) Endometrite: a infecção endometrial produz espessamento endometrial grosseiro, indistinguível também de outras patologias, se não se levar em conta os sinais clínicos.
5) Polipose: dependendo do número e da quantidade de pequenos pólipos endometriais agrupados, pode-se ter uma imagem ultra-sonográfica de espessamento endometrial. Polipose endometrial pode levar a sangramento anormal.
6) Hiperplasia: pode ocorrer em pacientes com distúrbios hormonais ou ainda em pacientes sob terapia de reposição hormonal (estrogênica) sem oposição, em pacientes na pós-menopausa. A hiperplasia pode levar a sangramento anormal.
7) Carcinoma: espessamento endometrial grosseiro associado ou não a hemorragias. Ocorre mais frequentemente em pacientes no período pós-menopausal.
8) Tamoxifeno: espessamento endometrial semelhante ao descrito para hiperplasia, polipose e carcinoma, portanto também inespecífico ultra-sonograficamente.

Concluindo, a ultra-sonografia transvaginal pode ajudar muito na avaliação endometrial, detectando os espessamentos, podendo funcionar em muitos casos, como um método de screening. Porém deve-se conhecer as limitações do método quanto ao diagnóstico definitivo, que deverá ser sempre sugerido, juntando-se a sintomatologia da paciente e os achados clínicos. O diagnóstico definitivo somente pode ser firmado pelo estudo histopatológico do endométrio.

BIBLIOGRAFIA
1) Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica
Segunda edição – 1999 – Editora Guanabara Koogan S/A.
Carol M. Rumack - Stephanie R. Wilson - J.William Charboneau
2) Sonography in Obstetrics and Gynecology
Principles and Practice
5th Edition – 1996 – Prentice-Hall International Inc.
Arthur C. Fleischer - Frank ª Manning - Philippe Jeanty - Roberto Romero.
3) Diagnostic Ultrasound
A Logical Approach
1st Edition – 1998 – Lippincot-Raven Publishers
John P. McGahan - Barry B. Goldberg
4) Ultrasound – The Requisites
1st Edition - 1996 – Mosby-Yearbook, Inc.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O carcinoma de endométrio é a doença ginecológica maligna mais comum.
75 a 85% dos casos ocorrem após os 50 anos, na pós-menopausa.
A ultra-sonografia transvaginal é importante nestes casos, porque pode avaliar com precisão a espessura endometrial.
O endométrio na pós-menopausa é atrófico, usualmente fino, geralmente uma linha ecogênica e não deve ultrapassar 6 mm de espessura.
Portanto, medidas acima de 6 mm são suspeitas de malignidade em mulheres assintomáticas.

Situações em que há aumento da espessura endometrial:
• Carcinoma endometrial
• Uso de hormônios estrogênicos.
• Hiperplasia endometrial.
• Polipose endometrial.

Os sintomas da paciente, como sangramento ou não e história de uso de hormônios são importantes na avaliação do endométrio na pós-menopausa.
Às vezes, o primeiro sinal de carcinoma em uma mulher na pós-menopausa é o sangramento vaginal.
Uso de Hormônios: os hormônios estrogênicos são prescritos às mulheres, nos períodos do climatério, pré-menopausa e pós-menopausa, para aliviar os sintomas da menopausa e prevenir fraturas por osteoporose.
Hoje, cerca de 30% de mulheres na pós-menopausa usam estrogênios.
A dosagem inicial prescrita usualmente é de 0,625 mg/dia, via oral ou ainda via transdérmica.
Se a mulher é histerectomizada, somente se prescreve o estrogênio.
Se a mulher tem o útero, é prescrita também a progesterona para diminuir o risco de câncer endometrial, pois o estrogênio sozinho pode induzir a um aumento da espessura endometrial e aumento dos riscos para carcinoma, hiperplasia e polipose.
Nas mulheres com espessamento endometrial sob terapia hormonal, a suspensão da administração do estrogênio deve levar a uma diminuição da espessura. Se isto não ocorrer, elas devem se submeter à biópsia endometrial ou à curetagem.
Cremes vaginais com estrogênios podem ser absorvidos e também tem sido associados a eventuais espessamentos endometriais.
A aparência ultra-sonográfica é de espessamento de aspecto hiperecogênico.
Uso de Tamoxifeno: terapia adjuvante em mulheres que tem ou tiveram câncer de mama, além de terapia profilática em mulheres com risco hereditário para câncer de mama.
A aparência ultra-sonográfica é de um espessamento endometrial grosseiro e que pode apresentar pequenas imagens císticas.
Avaliação ultra-sonográfica

Espessuras endometriais na pós-menopausa:
Normal: até 6 mm.
Normal sob terapia hormonal: de 8 a 10 mm.
Pacientes com medidas de espessura endometrial acima destas mencionadas, devem ser submetidas à avaliação endometrial.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Uma grande preocupação dos ultra-sonografistas iniciantes é o diagnóstico do sexo fetal. A pressão que as gestantes exercem sobre estes médicos é muito grande, o que pode torná-los inseguros, já que o erro nestes casos vai diminuir a confiança das pacientes.
As orientações contidas neste comunicado visam diminuir a margem de erro e também o stress do médico iniciante em ultra-sonografia.

Os fatores que devem ser levados em conta na ultra-sonografia do sexo fetal são os seguintes:
1) Idade gestacional: deve-se evitar as tentativas de visualização do sexo fetal antes da idade adequada. Isto é desgastante para o médico e para a paciente, criando expectativas frustrantes.
A idade ideal para sua visualização é entre 20 e 26 semanas, devido à proporção maior de líquido amniótico ao redor do feto.
2) Quantidade de líquido amniótico: é importante a quantidade adequada, pois o oligodrâmnio vai dificultar muito a visualização do sexo fetal. É necessário ter um bolsão de líquido amniótico ao redor do períneo fetal. Obviamente, a polihidramnia pode facilitar a visualização do sexo fetal.
3) Posição e apresentação fetais: é importante a posição do feto durante o exame, porque pode facilitar ou dificultar a visualização do sexo fetal. A melhor apresentação fetal é a cefálica, que faz com que o períneo fique mais “liberado” e tenha mais chance de ter líquido amniótico ao redor. O que não ocorre nas apresentações pélvicas e situações transversais do feto, que “diminuem” o líquido amniótico ao redor do períneo fetal.
4) Técnica de rastreamento: é muito importante e depende de treinamento. Faça assim: deslize o transdutor ao longo da coluna vertebral fetal até o seu final, encontrando os fêmures. A imagem dos fêmures vai permitir chegar com segurança à região perineal. A técnica consiste em colocar o transdutor paralelo aos fêmures e deslizá-lo lateralmente.
Para um lado visualizaremos o abdome fetal com a bexiga em primeiro plano; para o outro lado, tangenciaremos as coxas e visualizaremos o sexo, definindo a bolsa escrotal ou a vulva.
Com estas orientações, espero que tenha conseguido ajudá-lo(a) no diagnóstico ultra-sonográfico do sexo fetal.

Dr. César R. Camargo

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O líquido amniótico nas primeiras semanas de gestação é um filtrado de plasma materno, começando a adquirir uma composição parecida com o plasma fetal, em torno da 16ª semana. Existe um equilíbrio entre plasma fetal e líquido amniótico, provavelmente devido à difusão do mesmo através da pele. Sabe-se que a pele fetal desempenha um papel importantíssimo na regulação do líquido amniótico não somente entre a 10ª e 20ª semana, como também até o final da gestação.
Os rins fetais contribuem para a manutenção e composição do liquido amniótico. A partir da 12ª semana eles eliminam sódio e concentram uréia, alterando a composição do líquido amniótico.
O líquido amniótico deglutido pelo feto é reabsorvido no trato intestinal e chega até os rins, onde é filtrado e excretado para a cavidade amniótica, fechando o ciclo. Estes mecanismos fisiológicos citados acima, até a 18ª semana, não chegam a 10% para a formação do líquido amniótico.
Até a metade da gestação, a quantidade de líquido amniótico produzida pela urina fetal excede ligeiramente a quantidade absorvida pela deglutição fetal.
Portanto o aumento de líquido amniótico nesta idade, não é somente devido à excreção urinária, mas também da difusão transdérmica, da difusão da superfície corial da placenta, do trato gastro-intestinal, do sistema respiratório fetal e do cordão umbilical.
O líquido amniótico oriundo da produção de urina fetal é da ordem de 9 ml/kg/h, ou 400 a 1200 ml/dia e do exsudato alveolar, ao redor de 600 a 900 ml/dia.
Isto é possível graças à deglutição fetal de 450 ml/dia e pela absorção através das membranas, de outros 80 ml/dia.
A produção de urina fetal é também influenciada pelo fluxo sanguíneo materno através da placenta. Entram também nesta conta, o volume intravascular materno e a osmolaridade sérica.
No terceiro trimestre, a deglutição e a formação de urina fetal são os fatores que mais contribuem na formação e volume de líquido amniótico. Sabe-se entretanto, que o mecanismo de regulação é multifatorial. Outros elementos que influenciam: o âmnio, o córion e os pulmões.
Avaliação ultra-sonográfica do líquido amniótico
A quantidade de líquido amniótico aumenta com a idade gestacional.
A avaliação da quantidade de líquido tem que ser periódica, pois a detecção de oligodrâmnio e polihidrâmnio é importante para avaliação do desenvolvimento da gestação e do bem estar fetal, sendo que a ultra-sonografia constitui-se no melhor método para a quantificação.
Existem dois critérios principais para a quantificação do líquido amniótico: critério subjetivo e critério objetivo ou de mensuração direta.
Ambos os critérios dependem da experiência do ultra-sonografista, principalmente o critério subjetivo, que consiste na avaliação que compara em tempo real, ao se fazer as varreduras, a quantidade de líquido amniótico em relação ao feto e à própria cavidade uterina.
Em nossa opinião o melhor critério é o objetivo, no qual se medem os bolsões de líquido e daí têm-se uma noção exata da quantidade de líquido amniótico.
O critério objetivo mais utilizado é o método de Phelan, chamado mais comumente de ILA – índice de líquido amniótico.

Cálculo do ILA – Índice de Líquido Amniótico:
Divide-se o útero grávido em 4 quadrantes, utilizando-se a linha média do abdome e outra linha, transversal, que cruza a linha mediana na altura da cicatriz umbilical.
A seguir, mede-se o diâmetro antero-posterior (vertical), do maior bolsão de líquido amniótico de cada quadrante. Em seguida, somam-se os valores medidos em cada quadrante. A somas destes valores, consiste no ILA – índice de líquido amniótico. Os valores de referência são os seguintes:
Normal: de 8 a 25 cm.
Diminuído (oligodrâmnio): menos de 8 cm.
Aumentado (polihidrâmnio): acima de 25 cm.

Comentários sobre o ILA:
• Alguns autores consideram polihidrâmnio, medidas acima de 22 cm.
• Alguns autores quantificam o oligodrâmnio: 5 a 8 cm como oligodrâmnio leve e abaixo de 5 cm como oligodrâmnio severo.
• Nós consideramos oligodrâmnio, medidas abaixo de 10 cm.
• Em gestações gemelares não deve ser utilizado, já que tem valor preditivo baixo.

Conclusão:
Concordamos com alguns autores sobre a utilização dos critérios subjetivo e objetivo associados, ou seja:
• Avaliamos subjetivamente a quantidade de líquido amniótico.
• Se a impressão for de quantidade usual, concluímos pela normalidade.
• Se a impressão for de quantidade diminuída ou aumentada, utilizamos o critério objetivo de Phelan, calculando o ILA.
Lembramos que quanto maior a experiência do ultra-sonografista, mais fácil se torna este procedimento.
Além disso, a indicação de exames ultra-sonográficos seriados é uma atitude muito eficiente para desfazer dúvidas quanto à normalidade ou não.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

É um achado eventual em um exame ultra-sonográfico do coração fetal, no segundo trimestre da gestação, a partir de 13 semanas. No entanto, em cerca de 60% dos casos, pode desaparecer ao redor de 22 a 25 semanas. Ele é geralmente único e sua localização mais freqüente é no ventrículo esquerdo, logo abaixo da válvula átrio-ventricular esquerda (mitral). Considera-se que faz parte da cordoalha tendínea do ventrículo ou do músculo papilar e que se movimenta junto com estas estruturas. Suas dimensões variam de 2 a 6 mm. A incidência na população é de 2 a 8% de todas as gestações. Desaparecem durante o terceiro trimestre em cerca de 95% dos casos.

Como achado isolado é considerado sem importância.
Porém na literatura há dados que o associam a aneuploidias, como a trissomia do 21 (Down), trissomia do 13 (Patau), trissomia do 18 (Edwards), triploidias e síndrome de Turner.

A conduta do ultra-sonografista diante do achado de foco hiperecogênico intra-cardíaco é avaliar cuidadosamente o feto, procurando marcadores de cromossomopatias.

A realização de cariótipo fetal estará condicionada a outros sinais e fatores como idade materna avançada, testes séricos alterados, medida da translucência nucal alterada, história familiar de aneuploidias e malformações fetais encontradas em um estudo morfológico mais detalhado.

Na ausência de alterações estruturais do feto, o achado de foco ecogênico intra-cardíaco perde importância e deve somente ser relatado em exames seqüenciais até o seu desaparecimento, fato que ocorre freqüentemente.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

A seqüência de perfusão arterial reversa gemelar (TRAP) é também conhecida como gemelaridade parabiótica acárdica ou simplesmente gemelaridade acárdica.

A seqüência TRAP é uma situação rara na qual ocorre um desvio de sangue através das anastomoses artério-arteriais e veno-venosas dentro da placenta. A direção do fluxo nas artérias e veias umbilicais do feto receptor é invertida. Como o gêmeo acárdico recebe o sangue pouco oxigenado através das artérias umbilicais, as estruturas nutridas pelas artérias ilíacas e pela aorta abdominal distal são relativamente bem perfundidas, enquanto a parte superior do corpo e da cabeça recebe um sangue essencialmente não oxigenado. Assim sendo, o gêmeo acárdico tem um desenvolvimento limitado da parte superior do corpo, caracterizado por anencefalia ou uma cabeça pequena e rudimentar com holoprosencefalia, um tronco superior e membros ausentes ou hipoplásicos e um coração ausente ou anormal com duas câmaras.

Um higroma cístico dorsal multiloculado pode estar presente. O gêmeo acárdico freqüentemente possui oligodrâmnio.
A mortalidade do gêmeo acárdico é universal intra-útero ou no momento do nascimento.

O doador ou gêmeo “bombeador“ corre um alto risco devido ao grande débito cardíaco e ao polihidrâmnio. A mortalidade perinatal global do gêmeo bombeador é de aproximadamente 50% a 55% devida principalmente, ao polihidrâmnio e à conseqüente prematuridade. È difícil prever quais as gestações com a sequência TRAP serão complicadas pela insuficiência cardíaca do gêmeo bombeador. Quanto maior o tamanho do feto acárdico, maior o risco de resultados adversos, particularmente se a diferença de peso entre o gêmeo acárdico e o gêmeo bombeador for maior do que 70%.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Muitos exames, especialmente aqueles que envolvem áreas anatômicas mais íntimas, podem causar stress aos pacientes.
Exames que podem ser considerados mais invasivos, podem fazer os (as) pacientes se sentirem excepcionalmente mais vulneráveis e por este motivo, o médico que vai examiná-los (as), tem que ter uma conduta bastante adequada para minimizar o stress gerado pelo tipo de exame.
Na área de ultra-sonografia, existem vários exames mais íntimos e por isso, algumas medidas têm que ser tomadas para que os (as) pacientes se sintam menos desconfortáveis durante o exame.

Os exames íntimos de ultra-sonografia são:
• Transvaginal
• Transretal
• Transperineal
• Escrotal
• Peniano
• Mamário em mulheres

As medidas a serem tomadas previamente aos exames são:
• Explicar a (o) paciente que o exame precisa ser feito e porque.
• Explicar como o exame é realizado e explicar a técnica a ser utilizada.
• Obter o consentimento do (a) paciente.
• Ter sempre um (a) acompanhante na sala de exame. Se o (a) paciente se sentir mais seguro (a), trazer um(a) acompanhante com ele(a).
• Proporcionar um local para o (a) paciente ter privacidade para se trocar antes e depois do exame.
• Conversar somente o essencial durante o exame e comentar somente aquilo que seja relevante para o exame em si.
• Evitar comentários pessoais desnecessários.
• Permanecer aberto a perguntas e discussões sobre o exame.
• Não comentar condutas acerca de patologias diagnosticadas durante o exame.
• Manter a porta da sala de exames fechada por dentro durante o exame.
• Manter-se sempre calmo e simpático às (aos) pacientes.

Circunstâncias especiais
A etnia, a religião e algumas culturas de algumas mulheres podem tornar os exames íntimos excepcionalmente difíceis de serem realizados.
Por exemplo, algumas mulheres hindus têm uma forte aversão cultural contra o toque de partes íntimas por homens que não sejam seus próprios maridos e podem também limitar o grau de nudismo para realização de alguns exames que requerem que sejam descobertas algumas partes do corpo durante sua realização.
Nestes casos, o serviço deve dispor de uma médica ultra-sonografista para que proceda o exame em questão.
Pacientes que tem resistência ao exame
Exames ultra-sonográficos transvaginais podem ser impossíveis por várias razões, como vaginismo, fibrose de radiação, atrofia vaginal, etc.
Ambos os sexos ao exame transretal, podem apresentar dores (por exemplo, aqueles portadores de fissura anal ou de espasmo do esfíncter anal).
Na maioria dos casos é mais apropriado não proceder ao exame, pedir à (ao) paciente que se vista e discuta como resolver o problema. Usualmente, estes pacientes podem ser examinados mais tarde, em outro dia. Mas, eventualmente algumas pacientes requerem o exame via transabdominal ou ainda sedação no caso de dores para a realização do exame.
Pacientes com dificuldades de entendimento ou com doenças mentais
Nestas situações, um membro da família do (a) paciente deve ser designado como acompanhante para permanecer na sala de exames.
Uma explicação simples e cuidadosa da técnica de exame é vital nestes casos. Nestes pacientes é geralmente impossível conseguir o seu consentimento para a realização do exame, conseqüentemente pode haver também resistência ao exame ou ao procedimento íntimo e isto deve ser interpretado como uma recusa do paciente para se submeter ao exame, que nestes casos, deve ser imediatamente cancelado.

Crianças
As crianças, seus pais ou responsáveis legais devem receber explicações apropriadas do(s) procedimento(s) para que se obtenha sua cooperação e consentimento para a realização do exame.
Importante: o direito do(a) paciente recusar qualquer procedimento ou exame deve ser sempre respeitado.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
A ultra-sonografia é o método de diagnóstico por imagem de escolha para detecção e rastreamento de anomalias fetais. É sem dúvida alguma, o melhor método.
A morfologia fetal pode ser estudada detalhadamente e quanto maior o desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de ultra-sonografia, melhor a resolução de imagens e por conseguinte, diagnósticos mais exatos e precisos são obtidos.
Além de equipamentos adequados e de alta resolução, é necessário que o examinador seja experiente e treinado para se chegar à otimização diagnóstica.
A ultra-sonografia morfológica fetal nada mais é do que a sistematização dos exames ultra-sonográficos durante o transcorrer da gestação, de maneira a fornecer informações precisas sobre o feto e o seu bem estar, a cada momento do exame, isto é, a cada fase da gestação, no primeiro trimestre, no segundo e no terceiro trimestres.
Estas informações são valiosíssimas para a conduta do obstétra e por isso tem que ser exatas e de boa qualidade.
A metodologia de exames descrita a seguir é fruto de minha experiência como ultra-sonografista e segue uma sequência que considero ser a mais adequada para o seguimento de uma gestação.

INDICAÇÕES DO EXAME MORFOLÓGICO
• Antecedentes familiares: mãe com história anterior de feto malformado.
• Afecções anteriores: patologias maternas, indução de ovulação, riscos de contaminação viral ou parasitária, uso de medicamentos potencialmente teratogênicos.
• Afecções atuais: sangramento de primeiro trimestre, altura uterina anormal, polihidramnia, oligodramnia.
• Achados ultra-sonográficos: polihidramnia, oligodramnia, movimentos fetais anormais.
• Alterações do ritmo cardíaco fetal.
• Dosagens séricas maternas alteradas: alfa-feto-proteina, beta-hcg, estriol livre.

EXAME MORFOLÓGICO DA GESTAÇÃO
São necessários pelo menos 5 exames nas seguintes idades:
• SETE SEMANAS: O primeiro exame que a gestante deve realizar. Ele é excelente para detectar a gestação, avaliar o sítio de implantação do ovo, avaliar a normalidade da gestação, avaliar batimentos cardíacos do embrião, detectar gestação múltipla uni ou bi-vitelínica e muito importante, determinar se a gestação é intra-uterina ou ectópica.
• DEZ A CATORZE SEMANAS: Avaliação morfológica do final do primeiro trimestre e início do segundo trimestre. Neste período é avaliada a translucência nucal, que é um marcador de cromossomopatias. Medidas maiores que 3 mm são consideradas suspeitas e um cariótipo fetal deve ser obtido. Também nesta fase, pode se avaliar o ducto venoso, com o doppler espectral, para rastreamento de anomalias cardíacas.
Algumas malformações já podem ser identificadas nesta faixa de idade como a anencefalia, amelia, gastrosquise e a onfalocele.
• VINTE SEMANAS: Nesta fase da gestação podemos fazer uma melhor avaliação da vitalidade fetal, através dos batimentos cardíacos e dos movimentos espontâneos fetais.
É nesta faixa de idade que devemos avaliar o esqueleto apendicular com maior rigor, já que nesta fase existe proporcionalmente um “poli-hidrâmnio” transitório que permite uma visualização melhor dos membros superiores e inferiores do feto. Também nesta fase, até 21 semanas, podemos utilizar um outro “rastreador” de cromossomopatias, o espessamento nucal ou prega nucal (normal até 6 mm). Quando a medida da prega nucal está acima de 6 mm, deve-se continuar a investigação com o exame de cariótipo.
Também nesta fase pode-se diagnosticar o sexo fetal com maior precisão.
Já podemos identificar mais anomalias do sistema nervoso central, como hidrocefalia, holoprosencefalia, encefaloceles, além de higromas císticos na região cervical e massas torácicas ou abdominais.
• VINTE E OITO SEMANAS: Nesta fase, continuamos sempre com muita atenção para malformações e também atentos ao bem estar fetal, avaliando batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e movimentos espontâneos do feto. É nesta fase que o sofrimento fetal pode evoluir para um crescimento intra-uterino restrito, principalmente o simétrico que pode se instalar nesta fase. O assimétrico tem aparecimento mais adiante, ao redor de 32 semanas ou mais. Importante aqui, avaliar a placenta e o líquido amniótico. A placenta “baixa” diagnosticada no início do segundo trimestre, deve ser avaliada com 28 semanas. Se ela permanecer “baixa”, deve ser então classificada como prévia. Quanto ao líquido amniótico, devemos fazer o cálculo do ILA (índice de líquido amniótico). O normal é ao redor de 8 a 25 cm. É importante lembrar que a polihidramnia pode estar associada com malformações fetais, principalmente do sistema nervoso central e do sistema gastro-intestinal e a oligodramnia pode estar associada com malformações do sistema genito-urinário. Além disso, a oligodramnia pode estar associada a um sofrimento fetal agudo ou crônico e deve ser sempre relatada. Comumente, os retardos de crescimento se acompanham de oligodramnia. A oligodramnia pode dificultar muito o exame, já que as várias estruturas não tem muito líquido ao redor para individualizá-las ou contrastá-las. Outro parâmetro que passa a ser importantíssimo na avaliação fetal é o peso. O peso fetal deve ser avaliado a partir da vigésima quarta semana.
• TRINTA E SEIS SEMANAS: É uma fase perfeita para se avaliar o desenvolvimento geral do feto, avaliar com maior precisão algumas regiões fetais e detectar anomalias existentes. O coração fetal nesta fase encontra-se com um tamanho excelente para avaliação das 4 câmaras e detecção de algumas anomalias.
Podemos também avaliar os núcleos ósseos de crescimento como as epífises distais do fêmures e proximais das tíbias.
Nesta fase visualizamos perfeitamente a face fetal e eventuais malformações.
O cordão umbilical já é bem visualizado desde o início do segundo trimestre, mas neste período é particularmente fácil a sua avaliação já que se encontra calibroso. A presença de artéria única no cordão pode estar associada com cromossomopatias e um rastreamento total do feto à procura de anomalias, deve ser realizado.
Como a paciente nesta fase se encontra próxima do termo, é muito importante o cálculo do peso fetal.
• MAIS DE TRINTA E SEIS SEMANAS: Como avaliação de rotina pode não ser mais necessária, a não ser nos casos suspeitos de sofrimento fetal, retardos de crescimento, trabalhos de parto prematuros, roturas prematuras de bolsa amniótica e outras intercorrências.

LIMITAÇÕES DO EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO OBSTÉTRICO
• Obesidade da paciente.
• Oligodramnia significativa.
• Posição do feto.
• Examinador inexperiente.
• Equipamento inadequado.
• Exame realizado muito rapidamente.
• Gestação múltipla (acima de 2 fetos).

IMPORTANTE
Todas as eventuais malformações encontradas nos exames ultra-sonográficos devem ser detalhadamente descritas em um relatório que se constituirá na documentação que a paciente precisa ao ser encaminhada ao seu médico e eventualmente a um centro de referência em medicina fetal.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Toda paciente deve ser protegida de potenciais fontes de infecção, tomando-se precauções apropriadas para prevenir infecções cruzadas entre pacientes e ultrassonografistas.
Toda instituição de saúde deve adotar medidas efetivas que visem evitar as infecções. A medida mais simples, direta e particularmente importante é lavar as mãos em água corrente antes e após os procedimentos de exame transvaginal, onde há o contato direto com a paciente.
Potenciais fontes de infecção associadas com exame ultra-sonográfico transvaginal, incluem as infecções transmitidas pelo sangue ou secreções vaginais, como HIV, HBV, HCV, Citomegalovirus, Neisseria gonorrhoea,Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Papiloma vírus humano.
Deve ser lembrado que alguns microorganismos, incluindo alguns vírus, podem permanecer vivos alguns dias fora do corpo, com seu potencial infeccioso, particularmente em secreções, como sangue ou soro. Todas as esterilizações e desinfecções representam redução estatística no número de microorganismos presentes na superfície. A limpeza meticulosa dos instrumentos é a chave essencial para uma redução inicial da carga de microorganismos de pelo menos 99%.
O protocolo seguinte é recomendado para limpeza e preparação de transdutores transvaginais entre duas pacientes. Ele se aplica especificamente para transdutores transvaginais, porém os princípios são os mesmos para qualquer transdutor que entre em contato com secreções corpóreas (exemplo: transdutor convexo em eventuais feridas na pele).

PROTOCOLO
• LIMPEZA
Após remover a cobertura do transdutor (preservativo), todo o gel deve ser removido do transdutor, assim como qualquer outro material estranho, preferencialmente sob água corrente. Em seguida, o transdutor deve ser limpo com sabão e água (sabão líquido de máquina de lavar louças serve), enxaguado minuciosamente e secado (toalha de papel é a ideal para isso).
• DESINFECÇÃO
A limpeza do transdutor é a medida principal no processo de desinfecção. Entretanto, a desinfecção adicional com agente químico é necessária para maior redução estatística do número de agentes infectantes no transdutor, particularmente após uma possível ruptura do preservativo que recobre o transdutor durante o exame.
É recomendável que o fabricante do equipamento de ultra-sonografia seja consultado antes de se usar um desinfetante especifico para o transdutor.

Os agentes químicos que podem ser usados são:
• Hipoclorito de sódio: diluído para 500. Mergulhe o transdutor no hipoclorito de sódio por 2 minutos, em seguida enxágüe sob água corrente e seque com uma toalha de papel.
Nota: O hipoclorito de sódio requer trocas diárias, pois ele se deteriora rapidamente. Pode se substituir com 50 ml de solução de “Milton”(1% de hipoclorito de sódio) em um litro de água. O hipoclorito de sódio tem atividade bactericida, fungicida e viroticida. Sua decomposição é acelerada pela presença de metais, luz do sol e calor. O suprimento de água, particularmente em áreas remotas, pode conter materiais oxidantes que poderiam reduzir a quantidade de cloro livre disponível.

• Glutaraldeído a 2%: Mergulhe o transdutor no glutaraldeído por 20 minutos, em seguida enxágüe sob água corrente e seque.
Nota: O glutaraldeído como um desinfetante frio, tem um amplo espectro de atividade com uma rápida ação microbiologicida. Ele não é corrosivo para a maioria dos materiais, incluindo metais e borracha. Devido ao potencial efeito irritante do glutaraldeído, deve-se ter extremo cuidado com o seu uso e as instruções do fabricante devem ser estritamente seguidas. As soluções de glutaraldeído usadas, ao serem desprezadas, devem ser diluídas com bastante água ao serem jogadas no esgoto.
Qualquer outro produto usado deve ter atividade germicida, tão efetiva como o hipoclorito de sódio ou o glutaraldeído.

• PROTEÇÃO DOS TRANSDUTORES
Em nosso meio, a proteção mais adequada e mais facilmente disponível é proporcionada pelos preservativos.
Cobrindo os transdutores sem a limpeza e a desinfecção antes, é inadequado, pois há a possibilidade eventual de perfuração ou ruptura do preservativo durante a realização do exame.

• TÉCNICA ASSÉPTICA
O ultra-sonografista deve usar uma luva descartável não estéril na mão direita, para segurar o transdutor e outra na mão esquerda se, eventualmente for utilizá-la para entreabrir os grandes lábios da vulva da paciente, para permitir a passagem no transdutor.
Muito cuidado deve ser tomado para assegurar que luvas contaminadas não entrem em contato com o painel de controle do equipamento de ultra-sonografia ou com o cabo exposto do transdutor. Após o exame, o preservativo deve ser removido e desprezado cuidadosamente, para prevenir contaminação da região ou dos equipamentos por secreções mucosas ou eventualmente por sangue.
Em seguida, a luva deve ser removida e desprezada. O procedimento é completado em seguida, lavando-se as mãos com sabão em água corrente.

Referências
• Garland ,S.M. and de Crespigny,L.(1996). Prevention of infection in obstetric ande gynecological ultrasound practice. Ultrasound Obstet. Gynecol, 7, 1-4.
• American Institute of Ultrasound in Medicine (1995). Report for Cleaning and Preparing Endocavity Ultrasound Transducers Between Patients. AIUM Reporter, 11, 7.
• National Industrial Chemicals Notification and Assessment Scheme (1994). Priority Existing Chemical Number 3. Glutaraldehyde. Full Public Report. ISBN 0 644 34875 1. Australian Government Publishing Service, Canberra.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O propósito da abordagem deste tema Ultra-sonografia Mamária versus Mamografia é ressaltar a importância dos dois métodos na avaliação das mamas e principalmente na prevenção do câncer mamário.
Até algum tempo atrás, se discutia qual seria o melhor método de imagem para as mamas e existiam opiniões variadas e até conflitantes.
Hoje, existe um consenso quase geral que os dois métodos se complementam e se constituem em armas poderosas na luta preventiva contra o câncer mamário e que devem ser usadas na correta avaliação mamária.
A mamografia vem sendo utilizada há mais tempo que a ultra-sonografia e hoje consiste no melhor método de screening na detecção do câncer mamário incipiente, preconizado pela OMS - Organização Mundial de Saúde, já que detecta pequenas imagens nodulares e ainda as microcalcificações agrupadas, que levantam invariavelmente a suspeita de malignidade.
O maior problema do exame mamográfico surge quando nos deparamos com mamas densas, isto é, mamas ricas em tecido fibroglandular, que impede a distinção adequada entre o tecido normal da mama e possíveis nódulos ou massas mamárias presentes.
Nestas situações, temos a necessidade de complementação diagnóstica através da ultra-sonografia, já que a imagem ultra-sonográfica é bastante elucidativa e faz a distinção entre nódulos e cistos e também entre estas estruturas e o tecido mamário normal ao seu redor, com bastante facilidade.
Quando há predomínio do tecido glandular nas mamas, nas pacientes jovens ou nas pacientes sob terapia de reposição hormonal (TRH) na pós-menopausa, está indicada a ultra-sonografia mamária. Neste ponto, devemos salientar que a mamografia é contra-indicada pois, além da radiação desnecessária, o exame não fornece qualquer tipo de informação segura.
Outra situação em que a ultra-sonografia mamária é o método mais indicado é diante de uma imagem nodular mamária na mamografia e, como sabemos, não temos como diferenciar um nódulo sólido de um cisto. Ao utilizar a ultra-sonografia como complementação, a diferenciação é imediata e fácil, já que os cistos são anecóicos à ultra-sonografia (aparecem como estruturas negras na mama).
Por outro lado, pequenas alterações no parênquima, microcalcificações ou nódulos pequenos e espiculados somente são visualizados na mamografia da paciente na pós-menopausa. Por isso, é o método mais indicado nesta situação.

Resumindo, sugerimos que as indicações de exame ultra-sonográfico das mamas ou a mamografia, devem seguir o seguinte critério:
• Pacientes jovens com nódulo mamário palpável: Ultra-sonografia.
• Pacientes no período pós-menopausa, com ou sem nódulos palpáveis nas mamas: Mamografia.

COMPLEMENTACÕES
• Pacientes na pós-menopausa sob TRH com ou sem nódulos........Ultra-sonografia com eventual complementação com mamografia.
• Pacientes entre 20 e 35 anos com nódulo palpável: Ultra-sonografia
com eventual complementação com mamografia.
• Pacientes com mais de 35 anos ou na pós-menopausa com ou sem nódulos mamários palpáveis.......Mamografia com eventual complementação com ultra-sonografia.
• Pacientes com próteses mamárias com ou sem nodulações.........Ultra-sonografia com eventual complementação com mamografia.
• Pacientes no período da lactação com nódulo mamário palpável....Ultra-sonografia com eventual complementação com mamografia.
• Pacientes gestantes com nódulo mamário palpável.......................Ultra-sonografia.
(somente em casos extremos pode-se realizar a mamografia com proteção do abdome gravídico).
Para finalizar, devemos lembrar que, tanto a mamografia como a ultra-sonografia são métodos de investigação anatômicos, isto é, avaliam somente a anatomia, devendo caber ao estudo histopatológico a confirmação diagnóstica definitiva das lesões eventualmente encontradas nas mamas.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O transdutor utilizado para avaliação dos rins é o convexo de 3,5 a 5,0 MHz. Utilizando-se 3,5 MHz para pacientes adultos e 5,0 MHz para recém nascidos, crianças pequenas e transplantes renais.

RIM DIREITO
Deve ser avaliado da seguinte maneira: paciente em decúbito dorsal, transdutor longitudinal sobre o lobo direito do fígado, utilizando-o como janela ultra-sonográfica, na linha axila anterior. Deve-se realizar cortes longitudinais e transversais por este caminho.
Se os gases intestinais da região estiverem atrapalhando a imagem gerando sombras e impedindo a visualização adequada do rim, solicite que o paciente faça uma inspiração profunda e deixe os pulmões cheios de ar. Neste procedimento, o diafragma empurra o fígado para baixo, propiciando uma melhor abordagem do rim, pois ele desloca inferiormente as alças intestinais que contém os gases intestinais.
Se não for possível a avaliação adequada com esta técnica, utilize o decúbito lateral esquerdo para tentar expor melhor o rim, pois as alças tendem a “escorregar” para o lado esquerdo.
Se mesmo assim, não for possível a melhor abordagem, utilize a via posterior, ou seja, coloque o paciente em decúbito ventral e avalie o rim direito com o transdutor na região lombar.

RIM ESQUERDO
Deve ser avaliado da seguinte maneira: paciente em decúbito dorsal, transdutor longitudinal em corte coronal, sobre o gradeado costal no flanco esquerdo. Esta abordagem torna-se obrigatória em virtude da grande quantidade de gases intestinais que se apresentam na região da linha axilar anterior. Utiliza-se o baço como auxilio, no sentido de se localizar o rim que se encontra em íntimo contato. Os cortes ultra-sonográficos principais são o coronal e o transversal. Solicite que o paciente faça uma inspiração profunda, para tentar “fugir” das sombras das costelas e dos gases intestinais localizados na região.
Se não for possível uma boa visualização do rim esquerdo, utilize o decúbito lateral direito para tentar expor melhor o rim, pois as alças tendem a “escorregar” para o lado direito.
Se mesmo assim, não for possível a melhor abordagem, utilize a via posterior, ou seja, coloque o paciente em decúbito ventral e avalie o rim esquerdo com o transdutor na região lombar.

RINS NORMAIS
Forma: elipsóide.
Contornos: regulares, lisos.
Ecogenicidade do rim direito: menor que a do fígado.
Ecogenicidade do rim esquerdo: menor que a do baço.
Dimensões: 9 a 13 cm – média: 11 cm.
Cortical renal: hipoecogênica e homogênea.
Seio renal: hiperecogênico.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Para se avaliar adequadamente a face fetal, é necessário seguir alguns passos importantes, além de ter um acesso à região da face que possibilite a sua visualização, já que a posição fetal e a quantidade de líquido amniótico influem nesta avaliação.

Os passos são os seguintes:
• Avaliar a posição fetal:
Observar qual sua situação: se longitudinal ou transversal.
Observar sua apresentação: se é cefálica, pélvica ou outra.
Observar a posição do dorso fetal: se está à direita, à esquerda, superior, inferior, anterior ou posterior.
• Observar se a quantidade de líquido amniótico é adequada na região da face.
• Suponha agora como exemplo, que o feto se encontre em situação longitudinal, com dorso à direita e apresentação cefálica.
• Colocar o transdutor na posição de avaliação do DBP: se o feto está em apresentação cefálica, o DBP é avaliado na região supra-púbica materna, em corte transversal.
• Observar a posição do tálamo, que aparece como uma “ponta de seta” apontando para a região occipital.
• Se a “seta” (tálamo) estiver apontando para a direita da mãe, significa que o feto está de fato, com o dorso à direita.
• Girar o transdutor 90º em sentido horário.
• O transdutor agora está realizando um corte longitudinal do polo cefálico.
• Deslisar lentamente o transdutor lateralmente para a esquerda, mantendo o corte longitudinal, até encontrar a face fetal.
• O encontrar a face fetal, o transdutor continuará na posição de corte longitudinal em relação à mãe, porém estará em corte coronal em relação ao feto, tangenciando a sua face. O corte coronal da face fetal é o melhor para se avaliar a região dos lábios e das fossas nasais.
• Avalie a integridade do lábio superior: se está normal, sem solução de continuidade ou se está fendido.
É simples.
Lembrar dos fatores limitantes: posição da face fetal e quantidade de líquido amniótico na região.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

O depósito de triglicérides dentro dos hepatócitos, caracteriza a infiltração gordurosa.

A obesidade é um fator predisponente importante, além do alcoolismo crônico, medicações anticolesterol e algumas drogas quimioterápicas.

Outras causas que também podem levar à infiltração gordurosa: diabetes, desnutrição, nutrição parenteral, uso de corticosteróides e toxinas como o tetracloreto de carbono.

A ultra-sonografia cumpre um papel bastante importante na propedêutica diagnóstica, já que pode ser o primeiro exame a ser solicitado, no caso de suspeita de esteatose.

Trata-se de uma avaliação fácil e rápida do fígado.

A infiltração gordurosa hepática geralmente ocorre de forma difusa, aumentando uniformemente a ecogenicidade de seu parênquima, além disso, sua ecotextura torna-se mais fina. É o chamado “fígado brilhante”.

Na prática, podemos comparar a ecogenicidade hepática com a ecogenicidade da cortical renal e também com a ecogenicidade do pâncreas. Normalmente, o fígado já é mais ecogênico que a cortical renal, porém esta diferença se acentua mais. O pâncreas normalmente é mais ecogênico que o fígado. Quando o fígado se assemelha em ecogenicidade com o pâncreas, a esteatose deve ser suspeitada.

Com o aumento acentuado da ecogenicidade hepática, ocorre uma atenuação acústica importante posteriormente, o que impede a visualização adequada das regiões hepáticas mais profundas e eventualmente até do diafragma. Além disso, a atenuação sonora, impede a visualização adequada dos vasos hepáticos.

Eventualmente, o fígado pode ter infiltração gordurosa parcial.

Neste caso, as áreas poupadas, de parênquima hepático normal, não devem ser confundidas com lesões hipoecogênicas focais.

Habitualmente, os locais poupados são: área em frente ao ramo direito da veia porta, área próxima à bifurcação porta ou ao redor da vesícula biliar.

Estas regiões que são geralmente poupadas, geralmente tem formas irregulares, diferentemente de lesões, que geralmente são ovaladas ou arredondadas.

Nos casos de infiltração gordurosa hepática focal, nodular, nota-se uma pequena área hiperecogênica.

O local mais freqüente é no lobo esquerdo (segmento medial), adjacente ao ligamento falciforme, mas pode ocorrer em qualquer local do fígado.

No diagnóstico diferencial deste tipo de infiltração, entram o hemangioma hepático e as metástases. Obviamente, quando o paciente não apresenta nenhuma doença maligna em curso, a infiltração metastática é descartada.

Quando os focos de infiltração gordurosa são múltiplos e principalmente em localizações atípicas, simulando nodulações hepáticas hiperecogênicas focais, os diagnósticos de metástases hepáticas e hemangiomas múltiplos entram no diagnóstico diferencial.

Nestes casos, é necessária a ressonância nuclear magnética para diagnosticar a infiltração gordurosa nodular.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Angiomiolipoma
• Composição: vasos, músculos e tecido adiposo.
• Segunda neoplasia renal mais comum, perdendo somente para o carcinoma de células renais.
• Mais freqüentes em mulheres de meia idade.
• Não tem nenhum potencial maligno e raramente causam sintomas.
• Sangramento é a única complicação grave.
• Sangramentos tendem a ocorrer somente quando ultrapassam 4 cm.
• Ultra-sonografia: 80% dos casos aparecem como lesão nodular hiperecogênica na cortical renal.
• Diagnóstico diferencial: 10% dos carcinomas de células renais têm essa aparência.
• Cerca de 20 a 30% pode apresentar algum grau de sombreamento acústico posterior, devido à sua composição e não à presença de calcificações.
• Não apresentam calcificações, nem áreas císticas.
• Cicatrizes na cortical renal podem simular angiomiolipoma, devido ao acúmulo de gordura ao redor da cicatriz.

Oncocitoma
• É um tipo de adenoma renal, com grandes células epiteliais.
• São 5% das neoplasias renais.
• Aparência ultra-sonográfica: confunde-se com o carcinoma de células renais.
• Geralmente são retirados devido a esta confusão diagnóstica inevitável.
• Ultra-sonografia: ecogenicidade variável. Podem ser um pouco mais ecogênicos que a cortical renal e, em menores porcentagens, muito ecogênicos ou hipoecogênicos.

Tumor de Células Justaglomerulares
• Bastante raro.
• Também conhecido como reninoma por secretar renina.
• Ocorre mais em mulheres jovens.
• Sinais e sintomas relacionados à hipertensão grave.
• Ultra-sonografia: lesão de aspecto variável, porém aparecem geralmente hiperecogênicas.

Nefroma Cístico Multilocular
• Constituição: vários espaços císticos grandes e comunicantes.
• Lesão encapsulada que não contem tecido renal diferenciado.
• Ocorre mais em jovens do sexo masculino e mulheres de idade mais avançada.
• Ultra-sonografia: massa constituída de múltiplos cistos de dimensões variadas.
• Diagnóstico diferencial: carcinoma de células renais cístico e pelo tumor de Wilms cístico, que ocorre na infância.
• Massas apresentando este aspecto ultra-sonográfico descrito acima devem ser removidas devido à possibilidade de serem malignas.

Por CPU
Avaliação com Doppler
Geralmente, o rim transplantado é posicionado na fossa ilíaca, no retroperitônio e são realizadas anastomoses dos vasos renais com a artéria e veia ilíacas comuns. O ureter é implantado na bexiga em seu local habitual ou na cúpula vesical.
Eventualmente são necessárias mais anastomoses vasculares, arteriais e/ou venosas, se o rim transplantado possuir, por exemplo, mais de uma artéria para sua nutrição. Neste sentido, tornam-se muito importantes quaisquer informações sobre o rim transplantado e seus vasos, para o que o ultrassonografista tenha mais subsídios para sua avaliação.

Antes do exame:
• Se possível, tenha em mãos o relato do cirurgião sobre o transplante, principalmente dados sobre os vasos anastomosados.
• Avalie todos os exames diagnósticos por imagem prévios, disponíveis sobre este rim.

Durante o exame:
• Medida do comprimento renal para comparação com exames anteriores e futuros.
• Verificar se existem coleções líquidas peri-renais.
• Certificar-se se já existiam coleções líquidas antes deste exame, se aumentaram ou se diminuíram de volume.
• Ao Doppler colorido: verificar se a perfusão vascular é uniforme em todo o parênquima. Excluir o padrão tardus parvus. Examinar a artéria renal principal junto a sua anastomose, especialmente na vigência de padrão tardus parvus dentro do rim transplantado (padrão de onda tardus parvus: subida sistólica lenta e pico sistólico arredondado, de resistência relativamente baixa).
• Verificar a perfusão da veia renal.

Achados ultrassonográficos no rim transplantado e possíveis causas

Aumento de volume do rim transplantado:
• Hipertrofia renal.
• Rejeição.
• Infecção pós-cirúrgica.
• Trombose da veia renal.

Diminuição de volume do rim transplantado:
• Isquemia.
• Rejeição crônica.

Aumento da resistência ao fluxo arterial renal:
• Efeito compressivo do transdutor.
• Massa adjacente ou coleção líquida.
• Infecção.
• Estágios avançados de rejeição.
• Obstrução grave.
• Necrose tubular aguda.

Redução da resistência ao fluxo arterial renal:
• Estenose da artéria renal.
• Aterosclerose aorto-ilíaca grave.
• Fístula artério-venosa.

Dilatação do sistema coletor renal:
• Hidronefrose obstrutiva.
• Estenose da anastomose ureteral.
• Distensão crônica do sistema flácido denervado.
• Seqüela de episódio obstrutivo prévio.
• Não esvaziamento da bexiga (bexiga neurogênica).

Técnica Doppler
Fatores importantes para a execução de um exame perfeito do rim transplantado:
• Otimização do ângulo de insonação em relação à orientação do pedículo vascular renal.
• Manutenção de pressão mínima do transdutor sobre o rim.

O exame deve primeiro priorizar a visualização completa do rim transplantado, avaliando sua anatomia e vascularização.
Não havendo coleções líquidas a relatar, passa-se a avaliação do pedículo vascular do rim transplantado com Doppler.
O Doppler espectral é aplicado à artéria renal principal, veia renal principal e ramos segmentares intra-renais ou intra-lobares nos pólos superior, médio e inferior. Se houver qualquer comprometimento do influxo intra-renal, deve-se utilizar o power Doppler para informar melhor sobre a perfusão em todo o rim, que deve ser uniforme.

Ajustes do Doppler durante o exame:
Ao iniciar a avaliação com Doppler é necessário manter a escala de cores e o espectro Doppler, ajustados em valores mais baixos quanto possível.
Localiza-se o vaso alvo e em seguida observa-se a excursão do traçado Doppler espectral.
Se ocorrer aliasing, pode-se aumentar o PRF e diminuir a linha de base.
O ganho do Doppler deve ser ajustado ao nível mais elevado possível, sem criar artefatos na imagem.
O filtro de Doppler reduz o ruído tanto no modo colorido, quanto no modo espectral. Se a filtração for fixada em valor muito elevado, pode deixar de detectar fluxos lentos. Então, deve-se ajustar a filtração ao menor nível possível e aumentar gradativamente se necessário.
O ângulo de insonação deve ser inferior a 60º para permitir a detecção do fluxo com Doppler colorido e uma demonstração precisa da velocidade espectral.
Finalmente, deve-se ter o maior cuidado na pressão exercida pelo transdutor sobre o rim transplantado, pelo risco de compressão dos vasos renais. Como existem alças intestinais anteriores ao rim transplantado e a parede abdominal pode ter um panículo adiposo espesso anteriormente ao rim, pode ser necessária a compressão do transdutor para obtenção de uma imagem melhor. O excesso de compressão sobre um vaso renal pode levar à falsa impressão de elevação do índice de resistência.
Portanto, a pressão exercida pelo transdutor deve ser dosada para não levar a resultados incorretos.

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Complicações Anatômicas
A maioria delas pode ser identificada à ultrassonografia.
Os diagnósticos possíveis são: hematomas, seromas, urinomas, abscessos, linfoceles, hidronefrose obstrutiva, massas focais, estenose ou trombose arterial e venosa, fístula artério-venosa intra-renal e pseudo-aneurisma.
Coleção líquida peri-renal é uma seqüela comum do transplante e isto não é significativo, principalmente se houver redução de seu volume com o tempo. A maioria das coleções líquidas são hematomas ou seromas que resultam de exsudação no leito do transplante. Urinomas são incomuns, resultantes de deiscência da anastomose ureteral com a bexiga.
Nestas circunstâncias, o Doppler tem valor limitado.
Ocasionalmente, um hematoma pós-biópsia ou ruptura de outro órgão, exercendo pressão sobre o rim, pode alterar a hemodinâmica e o Doppler pode sim, revelar um traçado espectral de alta resistência próximo ao hematoma.
Uma coleção expansiva arredondada, com ecos finos em seu interior, associada a sinais de infecção, corresponde a um abscesso. Se houver dúvida, uma tomografia computadorizada poderá esclarecer o diagnóstico, traçar suas dimensões e orientar sua punção e drenagem.
Linfoceles são achados comuns, devido à ruptura cirúrgica de canais linfáticos devido à sutura das anastomoses vasculares. Surgem ao redor de 6 a 8 semanas após o transplante, como imagens anecóicas arredondadas ou lobuladas próximas às anastomoses vasculares.Uma linfocele em expansão pode comprimir o ureter e causar hidronefrose. Se uma linfocele crescer demasiadamente, pode comprimir ou acotovelar a artéria renal. Nestes casos o Doppler pode mostrar achados similares aos da estenose arterial ou venosa.
A dilatação transitória do sistema coletor como resultado de edema na anastomose ureteral, ocorre imediatamente após o transplante renal ou remoção do cateter ureteral.
A presença de um sistema coletor transplantado dilatado pode representar uma obstrução ou sistema coletor normalmente dilatado, já que no transplante ele é denervado e se torna flácido e dilatado, principalmente quando a bexiga está cheia.

Complicações Vasculares
Podem ocorrer em menos de 10% dos casos, porém quando presentes, associam-se à alta morbidade e mortalidade.
Elas podem ser: estenose da artéria ou da veia renal, compressão, acotovelamento, trombose, fístula artério-venosa intra-renal e pseudo-aneurismas.
Quando o diagnóstico é precoce, elas podem ser solucionadas com sucesso, antes da falência do transplante.
O Doppler é um método de rastreamento não invasivo muito eficiente para se identificar complicações vasculares significativas.

Estenose da artéria renal transplantada:
• Mais freqüentemente observada de 1 a 2 cm da anastomose, geralmente devido à isquemia da parede vascular devido a ruptura cirúrgica da vasa vasorum.
• Há suspeita de estenose se um padrão de onda tardus parvus (fluxo de baixa resistência) é observado os ramos intra-renais.
• E, além disso, uma velocidade de fluxo maior que 2 m/s com turbulência distal associada, próxima à anastomose da artéria renal.
• O ultrassonografista deve realizar em seguida uma minuciosa avaliação do hilo renal até a artéria ilíaca, procurando uma estenose focal.
• É importante nos casos de estenose, detectar um fluxo pulsátil mínimo, para o diagnóstico diferencial com a trombose da artéria renal. Nestes casos o fluxo constante pela veia renal, favorece o diagnóstico de estenose e não de trombose.
• Cerca de 20% dos rins transplantados tem mais de uma artéria renal. Se por acaso uma delas sofrer estenose, a área irrigada por ela vai evidenciar falhas de perfusão ao Doppler. Aqui também aparece o padrão tardus parvus. Se ao contrário, for uma trombose, a área irrigada pela artéria não evidenciará qualquer fluxo ao Doppler ou Power Doppler.

Trombose da artéria renal transplantada:
• É um evento bastante raro, geralmente devido a problemas técnicos com a anastomose cirúrgica.
• Raramente, a rejeição aguda pode causar trombose microvascular e não se detecta perfusão ao Doppler colorido.
• Eventualmente detecta-se o fluxo nos ramos segmentares e interlobares, porém ao Doppler espectral, nota-se resistência muito elevada, pois o fluxo não tem por onde sair.
• A diferenciação entre o rim com rejeição aguda e trombose com um rim somente com trombose da artéria renal pode ser difícil. Porém, o rim não rejeitado somente com trombose não estará edemaciado e aumentado de volume, como o rim com rejeição aguda e trombose.

Estenose da veia renal transplantada:
• Complicação incomum, porem é causa significativa de disfunção do enxerto.
• Aparece como um estreitamento focal, com dilatação da porção proximal.
• Confirmação diagnóstica de uma estenose significativa: aumento da velocidade de pelo menos 4 vezes em toda a lesão.

Trombose da veia renal transplantada:
• Relativamente rara, ocorre geralmente na primeira semana pós-cirurgia.
• Geralmente devido a dificuldades da técnica na anastomose cirúrgica.
• Pode ocorrer por lesão durante a preservação do enxerto.
• Pode evoluir durante um episódio de rejeição aguda grave.
• Índice de resistência geralmente superior a 100%, ao Doppler espectral das artérias renais.
• Na maioria dos casos ocorre somente oclusão parcial da veia renal e algum retorno venoso renal pode ser detectado ao Doppler espectral.
• Para evitar um diagnóstico falso-negativo: o examinador deve avaliar cuidadosamente a veia renal com a ultrassonografia e Doppler colorido na presença de resistência arterial muito elevada.

Fístulas artériovenosas:
• Geralmente resultantes de biópsias pós-transplantes.
• Depende da técnica da biópsia.
• Ao Doppler, sua detecção é imediata, devido ao lampejo colorido no parênquima, causado pela vibração dos tecidos adjacentes devido ao rápido fluxo sanguíneo pela fístula.
• Geralmente é possível distinguir a artéria nutridora e a veia de drenagem aumentada, ajustando-se os parâmetros do Doppler para uma velocidade mais elevada.
• O Doppler espectral da artéria nutridora mostrará fluxo de alta velocidade e baixa resistência.
• O Doppler espectral da veia segmentar de drenagem mostrará fluxo turbulento, pulsátil (arterializado).
• Se a fístula artériovenosa for grande, poderá ser possível observar fluxo pulsátil na veia renal principal.
• A maioria das fístulas resolve-se de maneira espontânea, mas pode ser necessária a embolização em alguns casos.

Pseudo-aneurismas intra-renais:
• Extremamente raros.
• Geralmente resultado de biópsias que atingiram paredes arteriais.
• Surgem como estruturas císticas simples, diagnosticados pelo Doppler, como estruturas vasculares.
• As imagens com Doppler revelam fluxo sanguíneo do tipo “vai-e-vem” no pseudo-aneurisma e padrão de onda turbulento e pulsátil no seu interior.
• A maioria deles resolve-se de maneira espontânea, porém quando aumentam de dimensões ao longo do tempo, pode ser necessária a embolização.

Complicações Funcionais
• Rejeição hiper-aguda
• Rejeição aguda
• Rejeição crônica
• Isquemia peri-operatória

As técnicas de diagnóstico por imagem são limitadas em sua capacidade de identificar e distinguir estas complicações, inclusive o método Doppler.

Rejeição hiper-aguda:
(rejeição humoral mediada)
A falência do enxerto ocorre imediatamente (dentro de minutos após o transplante), logo após o desclampeamento do pedículo vascular, devido à presença de anticorpos circulantes pré-formados.
Geralmente observada em pacientes que já fizeram transplante anteriormente ou que já tiveram uma hemotransfusão.
Ao Doppler é esperada uma resistência extremamente elevada ao influxo renal. Porém, nestes casos, nem sempre o estudo com Doppler é solicitado.

Rejeição aguda:
Processo celular-mediado por meio do qual o sistema imunológico ataca o enxerto renal.
Pode ser controlada com a utilização de esteróides, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus e outros agentes imunossupressores.
O rim aumenta de volume (edema), a pressão intra-capsular aumenta e eventualmente a resistência à perfusão vascular aumenta.
A especificidade do Doppler neste diagnóstico é baixa devido a outras causas possíveis como hidronefrose, necrose tubular aguda, infecção ou compressão por massa ou coleção liquida adjacente.
O diagnóstico definitivo de rejeição aguda é realizado pela biópsia renal (comprovada a persistência de índices de resistência elevados).

Rejeição crônica:
Processo multifatorial que inclui rejeição anticorpo-mediada.
Os índices ao Doppler raramente mostram qualquer alteração significativa nos padrões de fluxo.

Isquemia peri-operatória:
Pode resultar em comprometimento transitório da função renal (os túbulos distais são mais sensíveis à hipóxia).
Condição autolimitada e deve se resolver dentro de uma a duas semanas após o transplante.
O rim encontra-se edemaciado, especialmente as pirâmides medulares.
Ao Doppler há elevação no índice de resistência.

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A translucência nucal é uma medida fetal realizada em determinada época da gestação para rastrear cromossomopatias de maneira não invasiva.
É uma metodologia desenvolvida por Kypros Nicolaides, um pesquisador grego, radicado na Inglaterra, no King’s College Hospital Medical School de Londres.
Os trabalhos iniciais foram realizados no inicio da década de 90 e foram muito importantes para introduzir um método não invasivo de rastreamento de cromossomopatias. Até esta época, somente métodos invasivos eram utilizados, como a biopsia de vilo corial e a amniocentese.
Com o tempo, a translucência nucal mostrou-se um método eficiente para rastrear cromossomopatias.
Além disso, pode substituir em parte os métodos invasivos, já que há um risco de perda gestacional utilizando estes métodos, ao redor de 0,5 a 1,0%.
As cromossomopatias são responsáveis por várias malformações fetais, apresentando uma alta mortalidade perinatal ou deficiência mental na infância.
Deste modo, a ultrassonografia é de grande valor como método diagnóstico para se rastrear cromossomopatias.
Sem dúvida, a medida da translucência nucal entre 10 e 14 semanas de gestação é um dos marcadores cromossômicos preferenciais.
A translucência nucal é medida através da ultrassonografia transabdominal e somente uma pequena porcentagem necessita estudo pela via transvaginal.
Qualquer equipamento de ultrassonografia de boa resolução pode ser utilizado para realizar a medição.
O tempo de exame para se fazer a medida da TN é relativamente pequeno se for realizada por um ultrassonografista experiente.

Técnica para a Medida da Translucência Nucal
• Tempo de gestação: 10 a 14 semanas (CCN entre 4 a 8 cm).
• Aumentar a imagem no monitor do equipamento (o feto deve ocupar cerca de 75% da tela).
• Deve-se obter um corte sagital do feto (o mesmo que se obtém para medir o CCN).
• Atenção ao observar a região nucal, descartando a possibilidade de confusão com a membrana amniótica.
• Mede-se espessura máxima do espaço hipoecogênico (translucência) entre a pele e o tecido celular subcutâneo que recobre a coluna cervical posteriormente.
• A medida normal obtida é de até 2,5 mm.
• Medidas acima de 2,5 mm são suspeitas para cromossomopatias.
• Muito cuidado na colocação dos medidores (que pode ser fonte de erros).

CORRETO ERRADO
• Deve-se repetir a medição 3 vezes para minimizar os erros.
A translucência nucal está presente em todos os fetos entre 10 e 14 semanas e geralmente desaparece espontaneamente com o passar do tempo.
A TN anormal é o melhor e mais precoce método de rastreamento de aneuploidias que temos à disposição hoje.
• Tem somente 5% de falsos positivos.
• Tem 86% de sensibilidade para detecção das principais anomalias cromossômicas (as trissomias).
• Tem 95% de especificidade.
• Quanto maior a TN, maior a incidência de cromossomopatias.
TN = 2,5mm - incidência 5 vezes maior.
TN > 2,5mm - incidência 24 vezes maior.
• Quando a TN for maior que 4 mm e o cariótipo é normal, não há cromossomopatia, mas é importante observar malformações outras, como defeitos cardíacos, hérnia diafragmática, onfalocele, anomalias genéticas, etc.

Avaliações Subsequentes Do Edema Nucal
Entre 15 e 21 semanas pode-se utilizar a medida do espessamento nucal ou prega nucal para continuar o rastreamento ultra-sonográfico de cromossomopatias.
O corte ultra-sonográfico é semelhante ao obtido para medida do DBP, com uma ligeira inclinação inferior do transdutor na extremidade occipital, até que se evidenciem os 2 hemisférios cerebelares e a cisterna magna. Este é o plano de corte adequado para a medição da prega nucal que é realizada na região occipital entre a calota craniana e a pele. Medidas obtidas até 6 mm são normais. Medidas obtidas acima de 6 mm são consideradas suspeitas de feto portador de cromossomopatia.
É importante ressaltar que tanto a T.N. como o espessamento nucal tem como objetivo, selecionar as gestantes com maior risco de cromossomopatias, selecionando-as para uma eventual pesquisa invasiva, ou seja, uma biópsia de vilo coriônico ou uma amniocentese, que objetivam a obtenção do cariótipo fetal para o diagnóstico definitivo.
É importante lembrar que durante toda a gestação das pacientes de maior risco, deve-se realizar a ultra-sonografia morfológica fetal de rotina para rastreamento de malformações que são freqüentemente encontradas em cromossomopatias.
De todo modo, sabe-se que mais de dois terços dos casos ocorrem em gestações sem risco conhecido, evidenciando a importância de se realizar rastreamento de cromossomopatias em todas as gestações.
Além disso, sabe-se que a acuracidade da medida da TN é superior à avaliação bioquímica realizada no 2º trimestre da gestação (alfafetoproteina, betaHCG, estriol e proteína plasmática associada à gestação).

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A graduação é referente ao grau de maturação placentária em relação à idade gestacional.
A graduação utilizada atualmente é produto do trabalho do norte-americano Peter Grannum, em 1984, que tentava com este estudo placentário, relacionar a maturidade placentária com a maturidade pulmonar. Porém hoje, esta correlação não é mais aceita. A graduação placentária hoje, presta-se a correlação com a idade gestacional e a relacionar com eventuais patologias que se encontram durante a gestação, com o diabetes gestacional, a hipertensão arterial, etc.
Ou seja, o ritmo de maturidade placentária se altera na presença de patologias, acelerando ou retardando a sua maturação normal.
A graduação placentária avalia a placa basal, placa corial e a substância placentária.

Placenta de Grau 0
É o primeiro grau placentário. A placa coriônica é lisa, regular e bem definida, o tecido placentário é homogêneo e a placa basal também é regular e pouco definida, sem aumento de ecogenicidade. É o grau típico de gestações de 12 a 26 semanas de gestação.

Placenta de Grau 1
Placa coriônica ondulada. Tecido placentário é heterogêneo, com focos hiperecogênicos dispersos (depósitos de cálcio), com placa basal regular e hiperecogênica bem marcada.

Placenta de Grau 2
Placa coriônica mais ondulada. Tecido placentário é heterogêneo, apresentando hiperecogenicidades dispersas, além de indentações lineares em forma de vírgula estendendo-se da placa coriônica em direção à placa basal (é o início das calcificações intercotiledonares). Placa basal apresentando-se hiperecogênica, bem marcada.

Placenta de Grau 3
É a maior graduação da placenta. O tecido placentário é heterogêneo, notando-se hiperecogenicidades em forma de vírgula que atingem a placa basal, formando “anéis” hiperecogênicos ao redor dos cotilédones placentários. Placa basal bastante hiperecogênica e bem demarcada.

Quando são encontrados dois graus placentários numa mesma placenta, deve prevalecer o grau que predomina mais ou ainda, segundo outros autores, ao grau placentário maior.
O amadurecimento prematuro da placenta (grau 3 antes de 34 semanas), pode indicar uma complicação iminente, como restrição de crescimento intra-uterino ou pré-eclâmpsia. Enquanto é comum visualizar-se uma placenta imatura em pacientes com diabetes gestacional ou com incompatibilidade Rh.

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• Aparece em cerca de 1% das gestações únicas.
• Aparecer em cerca de 3,5% das gestações gemelares.
• Mais freqüente ainda em abortamentos e autópsias.
• Literatura: AUU ocorre em 18% das gestações com inserção marginal do cordão e em 9% daquelas com inserção membranosa do cordão.
A causa provável é atrofia de uma das artérias umbilicais no estágio inicial do desenvolvimento. A ausência da artéria umbilical esquerda está ausente em uma porcentagem discretamente maior que a direita.
• Pode estar associada às seguintes condições:
- Anomalias congênitas em 20 a 50% dos casos.
- Incidência aumentada da restrição de crescimento intra-uterino (placenta pequena).
- Mortalidade perinatal aumentada.
- Incidência aumentada de anormalidades cromossômicas (trissomias 18, 13 e 21, síndrome de Turner e triploidia).
• Os recém nascidos com AUU têm anormalidades associadas que afetam outros órgãos e sistemas, como:
- Músculo-esqueléticas: 23%.
- Genito-urinárias: 20%.
- Cardiovasculares: 19%.
- Gastrointestinais: 10%.
- Sistema nervoso central: 8%.

O calibre da AUU geralmente é maior que o calibre da artéria umbilical dupla. Calibre da AUU: acima de 4 mm. Calibre da AUD: menos de 4 mm.
O diagnóstico ultrassonográfico da AUU obriga o rastreamento cuidadoso do feto, procurando outras anomalias fetais.
A associação de AUU com anomalias fetais varia de 25 a 50%.
Principais anomalias fetais associadas: defeitos cardíacos, anormalidades ósseas, defeitos da parede abdominal, hérnias diafragmáticas, holoprosencefalia e hidrocefalia.

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Clínica: dor aguda no quadrante superior direito do abdome.
Ultrassonografia: durante o exame, notar se a dor referida clinicamente localiza-se no local onde se situa a vesícula biliar. Este achado consiste no sinal de Murphy ultrassonográfico.
A dor pode ser o único sinal sugestivo de colecistite, pois o aspecto anatômico da vesícula pode estar normal.
Quando a vesícula biliar está palpável deve estar obstruída.

Sinais ultrassonográficos sugestivos de colecistite aguda:
• Colelitíase
• Sensibilidade focal sobre a vesícula biliar (Murphy)
• Espessamento e irregularidade da parede vesicular (> 3 mm)
• Coleção liquida ao redor da vesícula biliar
• Gases na parede da vesícula biliar

Observações:
1) O espessamento da parede vesicular não é específico da colecistite aguda. O espessamento difuso da parede pode ser observado em pacientes com Aids, sépsis, hepatite, insuficiência cardíaca congestiva ou ascite.
O espessamento da parede observado na ascite é uniformemente hiperecogênico, enquanto que na colecistite aguda, geralmente há uma borda hipoecogênica. O espessamento estriado da parede tem sido associado à colecistite gangrenosa aguda e à Aids. A parede deve medir mais de 3 mm de espessura.
2) Coleção líquida ao redor da vesícula biliar: em pequena quantidade pode representar um pequeno abscesso, geralmente próximo ao fundo vesicular. Esta é a evidência mais definitiva de colecistite aguda. A dor é um sinal sempre presente.
3) Gases na parede da vesícula biliar: é a chamada vesícula enfisematosa que produz um padrão de reverberação sonora, o que é diferente de uma vesícula biliar com cálculos, que reflete totalmente o som e produz forte sombreamento acústico posterior. Neste caso, a vesícula está muito dolorosa à palpação.
Nota: é importante o jejum de 8 a 12 horas anteriormente ao exame ultrassonográfico. Se a vesícula biliar não se preencher de bile, ela deve estar doente, com colecistite. Porém, pacientes com colecistite podem ter vesícula biliar normal ultrassonograficamente.

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Pode aparecer como uma banda ou folha de tecido amniótico aderido ao feto, com deformidades secundárias associadas.
Ainda que a banda não seja visualizada, a distribuição não embriológica das anormalidades fetais é altamente sugestiva do diagnóstico da síndrome da banda amniótica.
As manifestações da síndrome da banda amniótica podem envolver qualquer parte do corpo fetal e podem até amputar membros ou partes deles.

Manifestações na cabeça:
• Lábio fendido
• Encefalocele
• Defeitos ósseos na calota
• Anencefalia
• Hidrocefalia

Manifestações na face:
• Aderências
• Face atípica
• Fendas palatinas
• Fendas labiais

Manifestações no tórax:
• Defeitos cortantes com deformidade secundária
(exemplo: extrofia cardíaca)
• Deformidade no tórax: pode causar hipoplasia pulmonar secundária

Malformações na coluna:
• Cifose
• Escoliose
• Meningomielocele
• Outras anomalias rotacionais
• Amputação da coluna inferiormente

Manifestações no abdome:
• Defeitos cortantes
• Onfalocele
• Gastropleurosquise
(exteriorização do intestino, fígado e coração com uma cobertura)
• Ânus imperfurado

Manifestações nos genitais:
• Amputação
• Malformação

Malformações nos membros
• Pé chato
• Constricção no membro com elefantíase
• Amputação
• Sindactilia distal

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São tumores que apresentam vasos, tecido muscular e tecido adiposo em sua composição.

Das neoplasias renais, eles só perdem em freqüência, para o carcinoma de células renais.

Ocorrem mais em mulheres na meia idade. Não tem nenhum potencial maligno e, raramente, causam algum sintoma.

A única complicação grave deste tipo de tumor é o sangramento, porém são muito raros e ocorrem geralmente quando as lesões ultrapassam 4 cm.

Em função disto, alguns autores sugerem a retirada de tumores assintomáticos acima de 4 cm.

Na ultrassonografia, o aspecto ecográfico clássico do angiomiolipoma, encontrado em 80% dos casos, é de um nódulo ou massa cortical renal hiperecogênica, homogênea e bem definida.

Cuidado: em cerca de 10% dos carcinomas de células renais a aparência é muito semelhante ultrassonograficamente ao angiomiolipoma.

Em 20 a 30% dos casos existe algum grau de sombra acústica posterior e esta não é uma característica dos carcinomas de células renais, que somente apresentam sombra posterior se tiverem calcificações no seu interior.

Eventuais sombras acústicas que apareçam posteriormente aos angiomiolipomas, provavelmente são devidas à junção do tecido adiposo aos tecidos moles do tumor.

Outra característica importante que diferencia os angiomiolipomas dos tumores de células renais é a presença de cistos nestes últimos. Eles são muito raros nos angiomiolipomas.

Num angiomiolipoma de 1 cm ou mais, tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância nuclear magnética podem detectar a presença de tecido adiposo. Se o tecido adiposo não for detectado, a hipótese mais provável será a de um carcinoma de células renais.

Outra lesão que pode simular um angiomiolipoma é a cicatriz cortical profunda que se preenche de tecido adiposo perinefrético, sendo diagnosticada pela ecografia. Há ainda a possibilidade de cistos cheios de cristais, que produzem uma imagem anular posterior ao Doppler colorido, que não aparece nos casos de angiomiolipomas.

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Uma das situações clínicas mais comuns em medicina é a suspeita de apendicite.

Antes de qualquer informação na área de diagnóstico por imagem, é necessário esclarecer que a clínica é a principal arma diagnóstica nestas situações e é verdadeiramente soberana.

Porém, são freqüentes os pedidos de ultrassonografia para avaliação da possibilidade diagnóstica da apendicite.

Geralmente ao exame clínico, o(a) paciente apresenta dor na fossa ilíaca direita, associada eventualmente à febre e dificuldade progressiva para deambular.

A escolha da sonda ultrassonográfica é fator importante para a avaliação adequada da região afetada. Para esta avaliação, é necessária uma sonda linear de alta resolução, com freqüência variando de 5 a 7,5 MHz.

Outro fator importante é a compressão gradual com a sonda sobre a região examinada, para se obter maior aproximação, além de tentar afastar alças intestinais com gases localizadas anteriormente ao apêndice e assim, conseguir imagens mais adequadas. Aqui é necessária cautela porque, quase sempre, o(a) paciente está com dor no local.

As dimensões do apêndice inflamado passível de diagnóstico ultrassonográfico é de 6 mm ou mais. Apêndices com medidas inferiores a 6 mm dificilmente serão possíveis de se visualizar no meio de alças intestinais com gases.

Achados associados: gordura periapendicular espessa (inflamada) e ecogênica, coleções líquidas periapendiculares loculadas e apendicolito intraluminal que pode eventualmente estar presente (o apendicolito, como o nome sugere, é um “cálculo” dentro do apêndice, que gera sombreamento acústico posterior).

Finalmente devemos alertar para o fato de que mesmo em presença de apendicite franca, o exame ultrassonográfico pode ser inconclusivo, quando não é possível a visualização das alterações descritas acima. Nestes casos, o diagnóstico somente vai ser confirmado cirurgicamente.

TABELA BIRADS
Publicada em: 18/10/2005
O BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é um sistema da padronização do laudo mamográfico, criado em 1992 pelo Colégio Americano de Radiologia. A tabela a seguir, montada pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro SMS-Rio, é uma adaptação da 4ª edição do BIRADS publicada em 2003.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

A presença de batimentos cardíacos do embrião à ultrassonografia pode ser detectada a partir de 4,5 a 5 semanas por via transvaginal e a partir de 6 semanas pela via transabdominal.

Neste período particularmente precoce da gestação, o único sinal de certeza do óbito do embrião, é a ausência de batimentos cardíacos.

Nesta situação, é importante um exame bastante cuidadoso por parte do ultrassonografista, para que o diagnóstico seja preciso.

A morte fetal no segundo ou no terceiro trimestres, pode apresentar outros sinais característicos que iremos relacionar a seguir.

Ausência de batimentos cardíacos: imediatamente após o óbito, é um dos poucos sinais a atestar a morte do feto.

Ausência de movimentos espontâneos fetais: juntamente com o sinal acima descrito, também é um sinal imediato.

Posição fetal anormal: após algum tempo do óbito, a posição do fetal pode ser de hiperflexão ou hiperextensão do tronco fetal.

Edema subcutâneo: aparece mais tardiamente como um espessamento hipoecogênico em toda a extensão corporal do feto. Este espessamento não é visto exclusivamente nos casos de morte fetal, mas também na hidropisia fetal e diabetes materno.

Sinal de Spalding: é uma superposição dos ossos da calota craniana, aparecendo cerca de 12 horas após o óbito. Além disso, pode haver deformidade do crânio, por exemplo, um achatamento global.

Perda de definição das estruturas intra-abdominais fetais: devido ao processo progressivo de necrose e liquefação de órgãos fetais, também acontecendo mais tardiamente, com mais de 24 horas do óbito fetal.

Sinal de Robert: desenvolvimento de gás no abdome fetal, prejudicando a avaliação anatômica adequada, devido à reverberação e à produção de sombreamento acústico posterior.

Maceração: revestimento fetal bastante macerado, produzindo ecos grosseiros (grumos) dentro da cavidade amniótica.

Por CPU

A lama biliar ou barro biliar, também denominada bile espessa, é um achado ultrassonográfico relativamente freqüente no interior da vesícula biliar.

Sua composição inclui granulações de bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol.

Ultrassonograficamente, a lama biliar aparece como ecos de baixa intensidade contrastando com a bile normal, anecóica. Como a lama biliar é mais espessa e densa que a bile normal, forma-se um nível líquido-líquido, sendo que a lama biliar situa-se mais posteriormente que a bile normal, com o paciente em decúbito dorsal.

A vesícula biliar pode também ser totalmente preenchida por lama biliar, não se visualizando nenhuma quantidade de bile normal.

Em alguns casos, a lama biliar pode simular massa tumoral vesicular quando ela aparece muito ecogênica e compacta, a chamada lama tumefeita ou tumefacta.

Pode haver coexistência de lama biliar e cálculos. Naturalmente, os cálculos apresentam sombreamentos acústicos posteriormente.

A distinção da lama biliar de pólipos e tumores vesiculares é fácil devido a mobilidade da lama biliar dentro da vesícula, com a mudança de decúbito.

Se, em alguns casos, a distinção não for fácil, é importante utilizar o Doppler colorido para detecção de vasos intra-tumorais, se a dúvida for entre tumor e lama tumefeita. A presença de vascularização no interior da massa indica tumor e descarta lama biliar tumefeita.

Porém, a ausência de vascularização não dá o diagnóstico de certeza de lama biliar tumefeita, porque podem existir tumores hipovascularizados.

Ainda como diagnóstico diferencial, devemos lembrar a presença de sangue ou pús intravesicular.

A importância clínica da lama biliar não foi ainda completamente esclarecida, mas em grande número de pacientes, ela pode ser considerada um equilíbrio dinâmico entre a formação e a eliminação de cristais. Apesar disso, em uma porcentagem menor de pacientes, ela constitui-se no estágio inicial da formação de cálculos biliares.

Existem suspeitas de que os cristais biliares da lama biliar possam causar pancreatite.

Por este motivo, é importante a detecção de lama biliar em casos de pancreatite de origem desconhecida.

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A avaliação clínica pode eventualmente fazer suspeitar de uma gestação mais avançada do que aquela estabelecida pela data da última menstruação.
Na maioria das vezes, trata-se de um erro de data, ou seja, a mãe não sabe informar adequadamente a data correta da última menstruação.
Além do erro de data, surgem algumas outras possibilidades:
1) Polihidrâmnio.
2) Gestação múltipla.
3) Macrossomia fetal.
4) Gestação e massa uterina.
5) Doença trofoblástica gestacional.

Polihidrâmnio
É o excesso de líquido amniótico.
Na presença de polihidrâmnio é importante a avaliação cuidadosa do sistema nervoso central e do sistema gastro-intestinal, já que são condições freqüentes que geram polihidramnia.
Por exemplo, no caso de anencefalia ocorre polihidrâmnio devido à ausência de controle da deglutição fetal, normalmente realizada pelo encéfalo. Com a deglutição deficiente, ocorre desequilíbrio da quantidade de líquido amniótico, levando ao polihidrâmnio.
Nos casos de obstruções do sistema gastro-intestinal, como atresia esofágica, atresia duodenal ou atresia jejuno-ileal, ocorrem também desequilíbrios na quantidade de líquido amniótico, levando à polihidramnia.
Outras causas de polihidrâmnio: diabetes mellitus materno, gestação múltipla e hidropisia fetal.
Entretanto, o polihidrâmnio ajuda o examinador, pois o aumento de líquido ao redor do feto permite em exame em melhores condições de avaliação. O exame torna-se mais fácil de realizar.

Gestação Múltipla
É muito importante estabelecer se a gestação é gemelar, pois esta condição é considerada de risco, devido a múltiplos problemas que podem ocorrer.
Obviamente, o diagnóstico será estabelecido após um exame ultrassonográfico.
Além do diagnóstico de gemelaridade, a ultrassonografia pode estabelecer se há um crescimento adequado dos gêmeos, se existe crescimento discrepante entre eles, ou ainda, se existem outras alterações, inclusive malformações, já que elas são mais freqüentes em gemelares do que em gestações simples.
O exame ultrassonográfico mais acurado, mais cuidadoso, é necessário nos casos de gestações múltiplas como quádruplos ou quíntuplos. Ultrassonografistas com pouca experiência podem cometer erros, omitindo um ou mais fetos.

Macrossomia Fetal
É mais freqüente em gestações de mães obesas ou diabéticas.
Os fetos são grandes, com mais de 4 kg ao nascer.
Nestes casos é importante o diagnóstico ultrassonográfico e a estimativa do peso fetal, pois o obstetra vai decidir qual o tipo de parto irá realizar.

Gestação e Massa Uterina
Massas uterinas ou massas anexiais podem simular um útero grávido maior que o esperado para a idade.
A ultrassonografia faz o diagnóstico preciso de miomas e estimativa de suas dimensões, informações importantíssimas durante a gestação.
Do mesmo modo, o diagnóstico de massas anexiais sólidas ou císticas é de grande importância para o clínico, pois podem ser massas ovarianas.

Doença Trofoblástica Gestacional
A mola hidatiforme se manifesta no final do primeiro trimestre e início do segundo trimestre (entre 10 e 12 semanas aproximadamente).
O crescimento da mola hidatiforme ocorre rapidamente, aumentando muito as dimensões uterinas, levando o clínico a estimar uma gestação de mais tempo.
A ultrassonografia é importante pois vai diagnosticar mola hidatiforme e desfazer o equívoco.

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No dia anterior ao exame, o paciente deve ser orientado quanto ao preparo para o exame do abdome superior.
Um bom preparo no dia anterior ao exame é muito importante para se obter imagens adequadas para um diagnóstico preciso e eficiente.
A intenção do preparo é tentar minimizar a presença de gases intestinais na topografia pancreática.

Assim, preconiza-se na véspera do exame:
- Laxante comum pela manhã.
- Luftal via oral, um comprimido de 4 em 4 horas.
- Jejum de pelo menos 12 horas, a partir das 8 horas da noite.

No dia do exame:
-Jejum.
-Exame realizado em decúbito dorsal.

Técnica:
Transdutor transversal abaixo do apêndice xifóide.
Inclinação do transdutor de tal maneira que o lado esquerdo fique mais alto que o lado direito (tendo em vista que o pâncreas fica em uma posição oblíqua).
Utilizar na medida do possível o lobo esquerdo do fígado como janela acústica.
Uma medida auxiliar seria pedir ao paciente uma inspiração profunda (ele inspira o ar e segura a respiração) para que se obtenha uma exposição melhor do pâncreas.
Pode haver a necessidade eventual de se colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo para melhorar a visualização pancreática.
Quanto a cauda do pâncreas for de difícil avaliação, pode-se dar água ao paciente, fazendo com que o estômago se encha e permita uma janela acústica para melhorar a visualização.
Lembrar que a cauda do pâncreas se localiza na região hilar do baço, imediatamente anterior ao rim esquerdo e inferior à veia esplênica. Portanto, uma abordagem coronal, através do baço também pode ser utilizada, angulando o transdutor anteriormente.
Uma documentação fotográfica completa deve ser realizada durante o exame.

Quando não for possível a visualização adequada do pâncreas:
O exame deverá ser repetido sempre que o pâncreas for o foco do exame
Se o paciente estiver ictérico.
Se o colédoco estiver dilatado (imagem do “duplo cano”) na região do hilo hepático.
Se o foco do exame for vias urinárias, por exemplo, a não visualização do pâncreas não tem qualquer importância.

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A hiperplasia nodular focal do fígado consiste em um tumor benigno constituído de células de Kupffer, hepatócitos e estruturas biliares, mas carece das características lobulares hepáticas normais típicas do sistema porta e veias centrais.

Embora raro, é o segundo tumor hepático benigno mais freqüentemente encontrado, depois dos hemangiomas.

As duas lesões podem ocorrer juntas, principalmente em pacientes com HNF multifocal.

A HNF não tem cápsula e aparece freqüentemente com uma cicatriz central em forma de estrela na tomografia computadorizada.

Em 10 a 20% dos casos são nódulos múltiplos. Mais comum em mulheres (80 a 90%).

Ao contrário dos adenomas, não está relacionada ao uso de anticoncepcionais orais, embora seu uso possa promover o seu crescimento.

Raramente sangram ou causam quaisquer sintomas, embora possa haver dor em caso de lesões grandes.

Como as lesões de HNF são isoecogênicas em relação ao parênquima hepático, a ultrassonografia não as evidenciam muito bem. O melhor exame para sua detecção é a tomografia computadorizada com contraste.

As lesões também podem se apresentar como lesões em alvo. São muito raras as calcificações, alterações císticas, áreas hemorrágicas e necrose.

O padrão dos vasos internos como os raios de uma roda, são melhor demonstrados com o Doppler colorido ou Power Doppler do que com a TC ou ressonância magnética.

Este padrão é constituído de uma artéria nutridora dominante ou mais de uma, que penetra no tumor pela periferia, segue até o centro da lesão e se divide então em múltiplos ramos que se irradiam novamente até a periferia da lesão.

Diagnóstico diferencial da HNF: carcinoma fibrolamelar, adenoma hepático, carcinoma hepatocelular, hemangioma e metástases vasculares.

O carcinoma fibrolamelar é o que mais simula a HNF, por ter uma cicatriz central e um padrão de vascularização semelhante (raios de uma roda).

As características de malignidade como metástases, linfonodomegalia, calcificação ou necrose da lesão, são sugestivas de um carcinoma fibrolamelar.

A cintilografia hepática com colóide sulfuroso pode ser muito útil. Devido à concentração das células de Kupffer, aproximadamente 60% das HNF vão se apresentar quentes (mais intenso que o fígado adjacente), ou morno (isointenso em relação o fígado adjacente).

Juntando-se os achados ultrassonográficos aos achados da cintilografia, tem-se quase que certeza do diagnóstico de HNF.

Se a lesão se mostrar fria à cintilografia, a HNF ainda pode ser uma possibilidade, porém outras lesões tem que ser consideradas no diagnóstico diferencial.

A ressonância magnética com meios de contraste também tem sido utilizada freqüentemente para confirmação da suspeita de HNF.

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É uma anormalidade rara, que consiste na obstrução do ducto biliar comum causada por um cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar.

Isso ocorre mais freqüentemente em associação com um ducto cístico de inserção baixa, que segue numa bainha comum junto ao ducto biliar comum.

A obstrução pode ser causada pelo efeito de massa efetivo do cálculo ou por uma reação inflamatória associada no ligamento hepatoduodenal.

Este é um problema sério para o cirurgião, porque pode ser difícil distinguir-se o ducto cístico do ducto biliar comum, ocasionando eventualmente a ligadura inadequada do ducto biliar comum.

Portanto, o diagnóstico pré-operatório desta condição é muito valioso.

O diagnóstico ultrassonográfico é sugerido quando se notam ductos dilatados, ao se visualizar um efeito de massa extrínseco, devido a um cálculo que produz sombra acústica posterior ao nível da obstrução.

Na maioria das vezes, no entanto, o diagnóstico se confunde com obstrução do ducto biliar comum, o que é mais comum.

Eventualmente é necessária a colangiografia para se estabelecer o diagnóstico de certeza. A colangiografia é útil também para a detecção das fístulas, que freqüentemente complicam a síndrome de Mirizzi.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
As medidas do saco gestacional são importantes no primeiro trimestre da gestação, para corroborar a idade gestacional que é ditada nesta época pelo CCN (comprimento cabeça-nádegas ou crânio-nádegas).
Então, quando existe embrião visível, o diâmetro médio do saco gestacional deixa de ter importância para o cálculo da idade. Nesta situação, o diâmetro médio do saco gestacional deve ser comparado com a idade estabelecida pelo CCN para se constatar se está ou não compatível.

As medidas do saco gestacional são tomadas em dois cortes uterinos:
o longitudinal e o transversal.
No corte longitudinal do útero, tomamos as medidas longitudinal e antero-posterior do saco gestacional e no corte transversal do útero, ao nível de seu fundo, tomamos a medida transversal ou látero-lateral do saco gestacional.
Fazemos então a soma destas 3 medidas e dividimos por 3, ou seja, fazemos a média aritmética das 3 medidas e temos assim o diâmetro médio.
Aí, é só jogarmos esta medida na tabela do diâmetro médio do saco gestacional, que obtemos a idade gestacional baseada somente no saco gestacional.
Lembramos que a medida mais importante no primeiro trimestre é a do CCN, que exprime sozinha a idade gestacional.
O diâmetro médio do saco gestacional somente corrobora a idade estabelecida.
Nos casos de não visualização do embrião, eventualmente uma gestação anembrionada, o diâmetro médio do saco gestacional pode fornecer uma idade gestacional aproximada. Nestes casos, também não se observa a vesícula vitelínica.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
1) A detecção da obstrução urinária é uma das indicações mais comuns da trassonografia abdominal. O diagnóstico se baseia na detecção de hidronefrose e/ou resistência aumentada ao fluxo arterial renal e/ou perda dos jatos ureterais.
2) Deve-se suspeitar de pionefrose em pacientes com urina infectada e hidronefrose.
3) Os cistos renais são detectados freqüentemente. Pacientes com cistos simples não necessitam de avaliação adicional. Pacientes com lesões císticas complexas precisam de avaliação por TC ou RM, exames periódicos de acompanhamento ou tratamento cirúrgico.
4) Múltiplos cistos renais podem ocorrer no contexto da doença policística autossômica dominante, doença cística adquirida na diálise, síndrome de von Hippel-Lindau e esclerose tuberosa.
5) O carcinoma de células renais é mais comumente uma massa sólida, ligeiramente mais ecogênica que a cortical renal adjacente. Entretanto há uma grande variação de sua ecogenicidade: de muito hiperecogênico até hipoecogênico. Ele pode apresentar áreas císticas e também apresentar calcificações.
6) Massas renais sólidas e complexas em adultos devem ser consideradas como carcinoma de células renais, até que se prove o contrário.
7) Caso haja suspeita de um carcinoma de células renais, deve-se fazer uma investigação prospectiva de invasão da veia renal e da veia cava inferior.
8) Massas pequenas, homogêneas e muito hiperecogênicas tendem mais a ser angiomiolipomas, o que pode ser confirmado pela TC ou RM, ou ainda monitorado ultrassonograficamente, dependendo de suas dimensões.
9) O carcinoma de células de transição geralmente é ultrassonograficamente oculto. Quando visualizado, se localiza no seio renal, é sólido e se associa freqüentemente à hidronefrose.
10) O linfoma geralmente envolve os rins de maneira multifocal e sua detecção ultrassonográfica pode ser muito difícil. É comumente muito hipoecogênico e em algumas ocasiões pode simular um cisto renal. Ele pode infiltrar o espaço perinefrético.
11) A pielonefrite pode causar áreas focais de ecogenicidade cortical aumentada ou diminuída, aumento das dimensões do rim, espessamento urotelial e áreas focais de fluxo sanguíneo diminuído. Entretanto, os achados ltrassonográficos são freqüentemente normais em pacientes com pielonefrite.
12) Os cálculos renais aparecem como estruturas hiperecogênicas, com sombras acústicas posteriormente.
13) A ultrassonografia é um método eficaz na detecção de cálculos intra-renais. É também relativamente eficaz, na detecção de cálculos ureterais localizados próximos à junção uretero-pélvica e no ureter distal. A TC não contrastada é um método mais confiável na detecção de cálculos renais e ureterais. A ultrassonografia deve ser usada na pesquisa de cálculos em pacientes grávidas, nas pacientes que tenham exames inconclusivos com a TC e naquelas sem diagnóstico.
14) A nefrocalcinose produz pirâmides hiperecogênicas, com ou sem sombras acústicas.
15) Uma ecogenicidade aumentada na cortical renal é um achado inespecífico, que se associa geralmente a doenças do parênquima renal.
16) A estenose arterial renal pode ser detectada pela avaliação com Doppler, baseada numa elevação da velocidade na artéria renal principal, uma elevada relação de velocidade renal e velocidade aórtica ou uma aceleração sistólica mais lenta em segmentos da artéria renal. Entretanto, o uso da ultrassonografia para este fim exige muita experiência e não é possível em até 20% dos pacientes.
17) A detecção e a exclusão da trombose venosa renal são relativamente fáceis do lado direito, mas relativamente difíceis do lado esquerdo. O influxo arterial em geral se altera apenas minimamente nos rins nativos.
18) Na avaliação da disfunção de rins transplantados, a ultrassonografia é mais útil na detecção das seguintes complicações cirúrgicas: obstrução urinária, coleções liquidas pós-operatórias e trombose ou estenose vascular renal. A ultrassonografia não é eficaz para distinguir a rejeição de outros processos do parênquima que causam disfunção.

Texto modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – William D. Middleton, Alfred B. Kurtz e Bárbara S. Hertzberg.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O baço é órgão mais envolvido em vítimas de traumas do abdome superior.
A ruptura esplênica pode ocorrer com ou sem laceração capsular. Se a cápsula permanece intacta, pode se desenvolver um hematoma intraparenquimatoso ou subcapsular. A laceração da cápsula esplênica pode resultar em hemoperitônio ou hematomas esplênicos. Em um paciente traumatizado, o achado de líquido localizado ao redor do baço sugere laceração a despeito da aparência sonográfica do baço. Estes casos costumam ser relativamente fáceis para o diagnóstico ultrassonográfico.
Traumas menores do baço formam os hematomas esplênicos, os hematomas subcapsulares e os hematomas periesplênicos, que variam em sua aparência sonográfica, dependendo do tempo em que ocorreu o sangramento.
Na fase aguda eles são anecóicos ou pouco hipoecogênicos. Em seguida eles vão adquirindo a aparência mais ecogênica tornando-se até isoecogênicos em relação ao parênquima esplênico normal. Nestes casos, a laceração esplênica pode não ser aparente à ultrassonografia. Com o passar do tempo, o coágulo sofre lise e se liquefaz, tornando-se hipoecogênico ou anecóico.
Apesar da ultrassonografia ser capaz de detectar lacerações e rupturas esplênicas, ela é menos precisa que a tomografia computadorizada contrastada, que é melhor também na determinação das dimensões e da extensão das lesões causadas pelo trauma esplênico.
Entretanto, a ultrassonografia deve ser utilizada rotineiramente nos casos suspeitos de ruptura de baço em pacientes com traumas abdominais, para a detecção de coleções sanguíneas na cavidade abdominal, firmando-se assim como um excelente método de triagem na sala de emergência.
Cuidado com as armadilhas que podem surgir no momento do exame. Por exemplo, o lobo esquerdo do fígado, normalmente menos ecogênico que o baço, quando cruza a linha mediana, pode simular uma coleção periesplênica ou subcapsular. Para melhor diferenciação, atente para a vascularização no interior do parênquima hepático, ao contrário do coágulo, que evidentemente não apresenta vasos.
Finalmente, em casos raros, após um trauma esplênico, pode se desenvolver esplenose. Consiste na implantação de tecido esplênico em superfícies intraperitoneais, com conseqüente vascularização e crescimento. Nestes casos podem se desenvolver nódulos de tecido esplênico, que se apresentam arredondados ou ovalados, de ecogenicidade homogênea. O diagnóstico diferencial inclui metástases e endometriose.
Então, quando o(a) paciente apresentar um histórico de trauma esplênico ou cirurgia esplênica, a esplenose deve ser considerada provável. A cintilografia com hemácias marcadas pode ser utilizada para a confirmação dos casos confusos.

Texto modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – William D. Middleton, Alfred B. Kurtz e Bárbara S. Hertzberg.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Dicas Ultrassonográficas - 038
Ultrassonografia das Glândulas Adrenais Ou Supra-Renais
A ultrassonografia não é indicada para a avaliação efetiva das adrenais.
Os métodos indicados de diagnóstico por imagem são a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética.
Entretanto, no rastreamento de suspeitas de massas supra-renais, a ultrassonografia pode ter um papel importante.

Causas comuns de massas adrenais:
- Adenomas
- Metástases
- Feocromocitoma
- Carcinoma primário
- Linfoma
- Mielolipoma
- Hemorragia

Adenomas
São as tumorações adrenais mais comuns. Cerca de 1 a 8% da população geral apresentam adenomas. Eles são em geral assintomáticos, mas podem causar a síndrome de Cushing (hipercortisolismo) e a síndrome de Conn (hiperaldosteronismo). São comumente pequenas, com menos de 3 cm. Ultrassonograficamente, tem o aspecto de massa de tecido mole com ecogenicidade semelhante à do fígado. Na tomografia computadorizada elas tem aspecto de lesões homogêneas de baixa atenuação, porque contem quantidades significativas de lipídios intra-citoplasmáticos.

Metástases
As adrenais constituem-se no quarto local mais comum de metástases. Embora diversos tumores primários possam metastatizar para as adrenais, o câncer broncogênico possui uma propensão particular para a disseminação para as adrenais. O câncer de mama e o linfoma também demonstram tendência a comprometer as adrenais. Na ultrassonografia as metástases são geralmente indistinguíveis dos adenomas, embora sejam comumente maiores e habitualmente heterogêneas.

Feocromocitomas
São os tumores secretores de catecolaminas que mais freqüentemente se originam da medula adrenal. Eles produzem sintomas como hipertensão, cefaléia, taquicardia, ansiedade e palpitações. São conhecidos como “tumores 10%”, pois 10% são malignos, 10% são extra-adrenais, 10% são bilaterais e 10% estão associados à síndrome neoplásica endócrina múltipla.
Os feocromocitomas extra-adrenais localizam-se ao longo dos gânglios simpáticos para-vertebrais desde a base do crânio até a bexiga. A grande maioria encontra-se no abdome, em particular na região para-adrenal e nos corpos de Zuckerkandl (plexo para-aórtico simpático entre a artéria mesentérica inferior e a bifurcação aórtica). A bexiga, o coração e o mediastino são localizações bem conhecidas, porem raras de feocromocitomas.
Os feocromocitomas são tumores grandes, vascularizados e heterogêneos. Raramente, podem ser predominantemente císticos.

Carcinoma primário
O carcinoma primário da adrenal é um tumor muito raro. Ele incide em crianças e pacientes de meia-idade ou idosos. Classicamente, são grandes tumorações que geram um quadro doloroso ou sintomas associados ao efeito de massa exercido. Eles podem ser hiperfuncionantes em até 15% dos adultos, sendo a síndrome de Cushing a sua manifestação clinica mais comum. Necrose, hemorragia e calcificações associadas são freqüentes. À ultrassonografia tem o aspecto de grandes massas sólidas ou complexas. Tem a tendência de invadir veias e os trombos tumorais podem progredir pelo interior da veia cava inferior.

Linfomas
O comprometimento das adrenais por linfomas não-Hodgkin não é incomum e é provocado pela invasão direta da doença retroperitoneal. Ele é bilateral em cerca de 50% dos casos. O linfoma primário de adrenal é bastante raro, mas pode ocorrer, e por isso, deve ser considerado no diagnóstico diferencial de massas adrenais sólidas. Como os linfomas de outras localizações, o linfoma de adrenal á uma massa sólida hipoecogênica.

Mielolipoma
Os mielolipomas são tumores benignos que contem elementos hematopoiéticos e gordurosos. Os sintomas são raros, mas dores dorsais e hemorragias podem ocorrer. Estas lesões são achados incidentais nos exames diagnósticos por imagem. Como esperado, o aspecto ultrassonográfico reflete a quantidade de gordura presente no tumor. Assim, eles são geralmente hiperecogênicos e podem atenuar o som e produzir sombreamento posterior discreto. Calcificação também pode ocorrer.

Hemorragia
A hemorragia adrenal pode resultar de trauma, distúrbio de coagulação, sepsis ou de iatrogenia conseqüente à cirurgia ou a venografia adrenal. Hemorragia espontânea pode ocorrer em stress muito grave, hipotensão e tumores. A hemorragia é unilateral em 80% dos casos. Na ultrassonografia, o hematoma de adrenal pode ser visualizado como tumoração inespecífica ou pode passar pela típica evolução de um hematoma, transformando-se de lesão hipoecogênica em lesão complexa sólida e cística, até lesão puramente cística.

Enfim, com a ultrassonografia há uma grande sobreposição de diagnósticos das várias massas tumorais sólidas das adrenais. Na maioria dos casos, a detecção ultrassonográfica de uma massa adrenal é seguida de uma avaliação por tomografia computadorizada ou ressonância magnética para melhor caracterização. Em algumas situações, os exames laboratoriais serão suficientes para determinar a etiologia do tumor da adrenal.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O movimento cardíaco define a vitalidade fetal.
Durante a 5ª e 6ª semanas, a freqüência cardíaca média é de 100 bpm, atingindo o pico de 140 a 160 bpm na 8ª semana. A atividade cardíaca freqüentemente necessita um estudo transvaginal, podendo ser detectada de forma rotineira no embrião com comprimento crânio-nádegas de mais de 5 mm (cerca de 6 semanas) e freqüentemente até mais precoce.
A mesma freqüência cardíaca é mantida durante o segundo e terceiro trimestres, não diminuindo para abaixo de 120 bpm, nem aumentando acima de 180 bpm, havendo uma diminuição normal discreta próxima ao termo. Uma bradicardia transitória pode ser normal, porém a diminuição não deve ultrapassar 60 bpm ou não se prolongue por mais que 15 a 20 segundos. Outras freqüências ou arritmias, desde que não determinem conseqüências ao desenvolvimento fetal, devem ser documentadas e avaliadas posteriormente.
A ultrassonografia obstétrica pré-natal padrão não necessita uma documentação extensa dos movimentos cardíacos. A observação do ultrassom simples em tempo real ou com Doppler colorido, freqüentemente é suficiente. Entretanto, o exame em modo M é aconselhável em qualquer situação anormal, pois com a obtenção do traçado, essa situação pode ser avaliada com maior precisão. De forma ideal, o exame modo M deve ser obtido através de um átrio e ventrículo e incluir a sua válvula átrio-ventricular. A análise do Doppler pulsátil, devido ao aumento do nível de potência, deve ser relegada ao papel de confirmar e detectar fluxos anormais próximos às valvas cardíacas, tal como o traçado do átrio direito na suspeita de insuficiência tricúspide e na determinação do fluxo através de defeitos septais. O traçado do Doppler pulsátil também pode ser valioso na análise arterial da onda de fluxo diastólico do ducto arterioso e nas artérias cerebrais médias.

Todas as anormalidades dos batimentos cardíacos devem ser analisadas quanto a:
1) Freqüência,
2) Ritmo (constante ou variável),
3) Associação átrio-ventricular normal,
4) Anormalidades estruturais (cardíacas e não cardíacas)
5) Evidência de hidropisia fetal.

A arritmia cardíaca mais comum é produzida por contrações atriais prematuras. Geralmente elas são benignas, mas se muito freqüentes, podem predispor ao desenvolvimento de taquicardia supraventricular. Todas as outras anomalias de condução devem ser acompanhadas de perto e ocasionalmente tratadas.
Se uma taquicardia ou bradicardia bem definidas forem observadas, um traçado em modo M curto é suficiente para a documentação. Em situações ocasionais, a freqüência cardíaca encontra-se normal. Às vezes, a freqüência cardíaca pode estar normal e ainda suspeitar-se de uma anomalia de condução intermitente devido a uma hidropisia inexplicada. Assim, pode ser necessário um período longo de observação para documentar a suspeita.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O corte ultrassonográfico padrão para avaliação do coração fetal é preferencialmente o transversal do tórax, onde se identificam as 4 câmaras cardíacas: os 2 ventrículos e os 2 átrios.
Um parâmetro que ajuda no nível de corte é a identificação do fígado e estômago na região abdominal, movimentando-se o transdutor superiormente, até encontrar o coração com as 4 câmaras, cujo plano é bem horizontal no corte transversal, devido principalmente às grandes dimensões do fígado fetal, ao contrário do recém-nascido, cujo ápice cardíaco aponta para baixo.
Para se determinar se o ápice cardíaco aponta de fato para a esquerda é bastante simples.
Primeiramente, determina-se se o feto está em apresentação cefálica ou pélvica. Em seguida observa-se onde se encontra a coluna fetal e o estômago, que está à esquerda, logo abaixo da área cardíaca.
Assim, concluímos se o ápice cardíaco está corretamente apontando para a esquerda.
É muito importante a escolha do tempo de gestação para a avaliação cardíaca.
As 4 câmaras cardíacas podem ser observadas a partir de 20 semanas de gestação.
Porém deve-se preferir examiná-las a partir de 25 semanas, devido às maiores dimensões e melhor acuidade nesta idade.
É importante observar que o ápice cardíaco aponta para a esquerda num ângulo de aproximadamente 45º.
O ventrículo direito é a câmara mais anterior. O átrio esquerdo é a mais posterior, localizando-se anteriormente à artéria aorta descendente, que por sua vez, localiza-se anterior e discretamente à esquerda da coluna.

O corte das 4 câmaras cardíacas, permite a identificação:
- dos ventrículos e o septo interventricular
- dos átrios e o forame oval
- das válvulas átrio-ventriculares, mitral à esquerda e tricúspide, à direita.

Pode ocorrer alguma dificuldade nesta visualização se o feto estiver com o dorso anterior ou se a paciente for obesa, o que pode causar atenuação sonora e também aumento da distância entre o transdutor e o feto.
As dimensões cardíacas normais podem ser avaliadas, considerando-se que a medida do diâmetro cardíaco transversal ao nível das valvas átrio-ventriculares não deve passar de 50% do diâmetro torácico transverso. Esta é a mesma proporção esperada e observada em uma radiografia de tórax em recém-nascidos normais.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O Objetivo desta ação é reciclar conhecimentos e ajudar no diagnóstico ultrassonográfico.
É importante ganhar alguns minutos lendo esta mensagem.
1) Os pulmões não aerados e o mediastino são hiperecogênicos. Uma anomalia pode ser detectada pela alteração da ecogenicidade ou por uma massa alterando estruturas definidas (geralmente o coração).
2) Depois de 8 semanas, a freqüência cardíaca fetal situa-se normalmente entre 120 a 180 batimentos por minuto. Bradicardia transitória constitui-se numa variante normal.
3) Todas as freqüências cardíacas anormais devem ser avaliadas em relação a ritmo, concordância do átrio e do ventrículo, anomalias estruturais e hidropisia fetal.
4) O exame em modo M do coração não faz parte necessária de um estudo de rotina. Porém deve ser sugerido para documentar qualquer alteração anormal de freqüência ou de ritmo.
5) Imagem de rotina de 4 câmaras do coração obtida em corte axial do tórax inferior, avalia os átrios, ventrículos e seus septos interpostos.
6) Cortes adicionais cardíacos da base do coração e das vias de saída dos ventrículos identificam e permitem a avaliação da aorta e da artéria pulmonar e melhoram a detecção de defeitos cardíacos.
7) Hidropisia fetal (imune e não-imune) é causada pelo acúmulo excessivo de líquido no corpo fetal. Classicamente, seus sinais consistem em líquido em cavidades serosas, espessamento da pele, aumento da espessura placentária e polihidrâmnio. Porém, em cada caso individual, o número de anomalias e sua gravidade podem variar.
8) Derrames pericárdicos menores que 2 mm em espessura, se isolados, geralmente são normais.
9) Causas cardíacas de hidropisia não-imune estão relacionadas a insuficiência de alto débito (anemia e anastomoses / shunts), arritmias graves, anomalias estruturais e miocardites.
10) Infecção cardíaca e síndrome de Down podem se apresentar como hidropisia fetal.
11) Massas extra-cardíacas intra-útero podem ser divididas nas primariamente císticas e nas primariamente sólidas. As massas císticas primárias são hérnia diafragmática congênita de Bockdalek, malformação adenomatóide cística pulmonar (MACP) tipo I e talvez tipo II, cistos broncogênicos, duplicação cística e seqüestro pulmonar. As lesões sólidas são hérnia diafragmática congênita de Morgani e algumas de Bockdalek, MACP tipo II e seqüestro broncopulmonar.
12) O coração está localizado no lado esquerdo. Quando em algumas ocasiões um coração é detectado do lado direito, isto pode ser um achado isolado. Uma localização do lado direito ou indeterminado freqüentemente está mais associado a anomalias cardíacas e/ou extra-cardíacas.
13) A anomalia intra-torácica extra-cardíaca mais freqüente é a hérnia diafragmática congênita, sendo a mais comum a póstero-lateral (de Bockdalek) do lado esquerdo. Na sua forma clássica, o estômago é identificado no tórax e o coração está deslocado para o lado direito.
14) Uma hérnia diafragmática congênita pode ser de difícil diagnóstico intra-útero. Quando detectada, geralmente é mais extensa do que sua aparência ultrassonográfica sugere e a hipoplasia pulmonar freqüentemente consiste em uma complicação secundária. Nota-se também aumento da incidência de malformações maiores e anomalias de cariótipo.
15) Pulmões aumentados hiperecogênicos consistem em sinais presentes de atresia de laringe, uma entidade letal rara.
16) A hipoplasia pulmonar é causada por falência do desenvolvimento normal broncopulmonar. Um processo ocupando o espaço que tanto envolve como comprime parte da árvore broncopulmonar, uma cavidade torácica muito pequena e/ou um oligodrâmnio significativo prolongado pode, de forma adversa, afetar o desenvolvimento pulmonar.

Texto extraído e modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – Middleton, W.D., Kurtz, A.B., e Hertzberg, B.S. – Editora Elsevier.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
O uso dos dispositivos contraceptivos intra-uterinos diminuiu nos últimos anos, devido a dois fatores:
1) A ação contraceptiva do DIU não é total.
2) Não protege contra infecções e eventualmente é até um fator predisponente para uma infecção.
A maioria dos DIUs tem metal na sua fabricação (o cobre) e isto favorece a sua visualização ultrassonográfica (ele brilha). As formas geralmente são de T ou 7.
Lembrar que os DIUs hormonais não tem cobre na sua fabricação e este fato prejudica a sua visualização ultrassonográfica (ele não brilha).

Controle ultrassonográfico do DIU:
1) Se uma mulher vai colocar um DIU, são necessários controles ultrassonográficos.
2) Se uma mulher já é portadora de um DIU, é importante realizar controles ultrassonográficos para informar ao clínico, a posição do DIU.

Os controles são realizados com a seguinte orientação:
• Em seguida à inserção: para confirmar se o clinico colocou o DIU na posição correta. Assim o ultrassonografista no próximo controle pode dar certeza se o DIU saiu ou não do lugar.
• No terceiro mês: é a época no primeiro controle. A maioria das mulheres não tem problemas de adaptação com o DIU. Porém algumas podem apresentar dores em cólicas e sangramentos maiores nas menstruações. Às cólicas (contrações uterinas) podem fazer com que o DIU saia de sua posição ideal e não exerça sua ação contraceptiva.
• A cada 6 meses: se no controle anterior (no 3º mês), o DIU estava em sua posição normal, a mulher deve realizar exames ultrassonográficos de controle a cada 6 meses, para evitar surpresas ou seja, gestações indesejadas, caso o DIU tenha saído do seu lugar normal na cavidade uterina.
• Observação: preferencialmente, os controles ultrassonográficos devem ser realizados na segunda fase do ciclo menstrual (fase secretora), quando o endométrio está mais espesso e mais fácil de ser visualizado à ultrassonografia.

Posicionamento normal do DIU: são necessárias 2 medidas
1) O DIU deve estar centrado na cavidade uterina e sua extremidade superior deve manter uma distância de 1,5 a 2,0 cm do contorno externo do fundo uterino (da serosa).
2) A visualização do endométrio acima da extremidade superior do DIU não deve ultrapassar 6 mm.
Exceção à regra: os DIUs hormonais como o Mirena, que não precisam obedecer estas medidas acima. Como já foi mencionado, o Mirena não possui metal (cobre) em sua constituição e por esta razão pode ser difícil a sua visualização.
Importante: Quando o útero tem massas em sua região fúndica (miomas), a distância da extremidade superior do DIU ao fundo é maior. Nestes casos, usar a medida do endométrio acima do DIU.

Complicações do DIU:
1) Mal posicionamento do DIU:
Baixo: ocorre quando o DIU é pequeno para a cavidade uterina. Ele sai do lugar e fica mais próximo do colo uterino. Nas medidas, ele fica a mais de 2 cm da serosa do fundo uterino e a medida do endométrio acima do DIU ultrapassa 6 mm.
Perfuração do miométrio: ocorre quando o DIU é grande para a cavidade uterina. Ele penetra no miométrio e a distância da serosa pode estar diminuída, menor que 1,5 cm. O DIU pode nestes casos estar na parede uterina, no miométrio. Na literatura existem descrições de casos em que o DIU foi parar na cavidade abdominal.
2) Infecção: pode ocorrer, pois o DIU funciona como um “corpo estranho” dentro da cavidade uterina e pode favorecer infecções.
3) Gestação tópica ou ectópica: evidentemente esta é a pior complicação, já que o DIU não funcionou como um contraceptivo. O diagnóstico da gestação tópica com DIU é fácil. O diagnóstico de gestação ectópica nem sempre é fácil, principalmente se for gestação ectópica rota.
Telefone: 0800 18 33 44

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

1) A imagem rotineira do abdome superior é obtida através do fígado em projeção axial, logo abaixo dos batimentos cardíacos, na confluência da veia porta direita e esquerda. Nessa imagem, o estômago pode ser rotineiramente identificado e as medidas abdominais apropriadas podem ser obtidas.

2) As causas mais comuns de aumento de volume hepático são hidropisia e infecção fetais. A causa mais freqüente de fígado pequeno consiste na restrição de crescimento. Embora ambas possam ser sugeridas por uma medida transversa abdominal anormal, a medida direta do comprimento hepático também pode ser utilizada para avaliar as suas dimensões.

3) Pseudo ascite, uma faixa hipoecogênica no abdome superior, não deve ser confundida com ascite.

4) Uma dilatação de veia umbilical pode apresentar evolução normal, embora possa estar associada a hidropisia fetal, malformações, anomalias cromossômicas e óbito fetal intra-útero.

5) Se o estômago não for identificado por estar pequeno, há elevada probabilidade de que o feto seja incapaz de deglutir normalmente, ou apresente uma obstrução alta do trato gastrointestinal como atresia de esôfago. A não visualização do estômago também pode ocorrer quando há oligoâmnio ou quando o abdome é avaliado durante o período fisiológico de esvaziamento gástrico em um feto normal.

6) A obstrução alta do trato gastrointestinal do esôfago ou do duodeno freqüentemente está associada a outras anomalias. Freqüentemente o polihidrâmnio está presente, embora seja incomum antes de 24 semanas.

7) A obstrução baixa do trato gastrointestinal pode não ser detectada intra-útero. Ocasionalmente, o polihidrâmnio pode ser detectado.

8) As obstruções anorretais estão comumente associadas a múltiplas anormalidades adicionais, algumas vezes se apresentando como dilatação do cólon proximal e polihidrâmnio associado. Porém, muitos casos de obstruções anorretais não são detectados na ultrassonografia antenatal.

9) O íleo meconial, uma impactação do mecônio anormalmente espesso, geralmente ocorre no íleo terminal. A dilatação proximal pode não ser identificada até o terceiro trimestre. As causas incluem obstrução mecânica e fibrose cística.

10) A perda de mecônio para a cavidade peritoneal leva à peritonite meconial. Isso causa uma reação intensa resultando em calcificações intraperitoneais, pseudocisto meconial, dilatação de alças e polihidrâmnio.

11) A hiperecogenicidade de alça pode ocorrer também no quadrante inferior. Se for transitória, menos ecogênica que o osso adjacente e não se assemelhar a uma massa, provavelmente consiste em variante normal causada por interface da parede intestinal.

12) Quando a alça hiperecogênica apresenta aumento significativo de sua ecogenicidade (igual ou maior que a ecogenicidade óssea), freqüentemente homogênea e apresentando efeito de massa, deve ser considerada anormal. Está associada a fibrose cística, anomalias cromossômicas, restrição do crescimento, deglutição de sangue e óbito perinatal.

13) Os defeitos da parede abdominal anterior mais freqüentes são onfalocele e gastrosquise. Ambos também estão associados a níveis elevados de alfa-feto-proteína.

14) A onfalocele é um defeito que ocorre na linha média do abdome, sendo coberto pela fina membrana âmnio-peritoneal. Esta pode ser dividida em dois tipos. A volumosa contém fígado e geralmente estômago e intestino. A pequena contém somente alças e está na base do cordão umbilical. Nota-se aumento da associação com malformações estruturais e anomalias cromossômicas em ambas.

15) Gastrosquise, que é para-umbilical e geralmente no quadrante inferior direito, não apresenta a membrana âmnio-peritoneal. As alças protrusas flutuam livremente no liquido amniótico. Não há associação com malformações ou anomalias cariotípicas.

16) Duas outras malformações de parede abdominal anterior apresentam prognóstico uniformemente ruim: pentalogia de Cantrell e defeito complexo da parede abdominal e membros.

17) As massas abdominais discretas são císticas. Em fetos femininos geralmente estão associadas aos ovários. Ambos, masculinos ou femininos podem apresentar cistos mesentéricos, do úraco ou duplicação.

Por Dr. Cesar R. Camargo - CRM: 39.997
A hidropisia fetal é definida como o acúmulo excessivo de líquido. Feto hidrópico.
Classificação: Hidropisia fetal imune e Hidropisia fetal não-imune.
Hidropisia fetal imune: causada pela exposição de certos antígenos fetais, resultando em anemia hemolítica fetal. É causada mais comumente pela incompatibilidade rhesus (Rh).

Hidropisia fetal não imune: consiste em um grupo heterogêneo de anomalias. Pode ser dividida em cinco categorias:
1) Cardíacas: miocardiopatia primária e insuficiência de alto débito.
2) Diminuição da pressão oncótica plasmática.
3) Aumento da permeabilidade capilar.
4) Obstrução do retorno venoso.
5) Obstrução da drenagem linfática.

As causas cardíacas respondem por 22% a 44% das hidropisias não-imunes: arritmia cardíaca grave (intermitente ou constante), anomalias estruturais, anemia grave, miocardite, shunts artério-venosos (geralmente decorrentes de tumores placentários ou fetais) e síndrome transfusor-transfundido em gestação múltipla.
A redução da pressão oncótica resultando da diminuição da produção de albumina ou aumento de sua excreção (hepatite ou síndrome nefrótica, respectivamente).
Aumento da permeabilidade capilar: anóxia.
Obstrução do retorno venoso: congênitas ou situações obstrutivas.
Obstrução da drenagem linfática: generalizada como na síndrome de Turner, também podem levar a hidropisia não-imune.
As infecções intra-uterinas podem apresentar-se com hidropisia fetal, via de regra, pelas causas já citadas. Raramente, a síndrome de Down pode cursar com hidropisia fetal não-imune.
Ultrassonografia: os achados clássicos da hidropisia fetal consistem na presença de líquido nas cavidades serosas (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), espessamento de pele (edema), aumento da espessura placentária e polihidrâmnio. A hepatoesplenomegalia também pode estar presente, particularmente na hidropisia imune.
Em geral, quanto mais grave for a hidropisia, maior o número e a gravidade das anomalias. Entretanto, em qualquer caso individual, nem todas essas alterações estão presentes e também variam caso a caso. Não é freqüente ocorrer feto hidrópico apenas com o espessamento de pele (sem coleção líquida serosa). O espessamento de pele isolado freqüentemente está associado a diabetes gestacional e algumas vezes associado ao aumento da espessura placentária e polihidrâmnio.
Ascite, derrame pleural e raramente derrame pericárdico podem constituir o primeiro sinal de hidropisia fetal. Porem às vezes, esses achados podem ser isolados e causados mais por problemas locais. Por exemplo: a ascite pode ser secundária à ruptura do trato urinário (ascite urinosa) ou peritonite meconial.
Geralmente o derrame pericárdico isolado consiste em um achado normal, se for menor do que 2 mm de espessura. Mesmo quando for mais proeminente (2 a 7 mm) e se for um achado isolado, pode estar associado a um mau prognóstico.
A evolução prognóstica para hidropisia fetal é variável. Em condições imunes, particularmente as causadas pela incompatibilidade Rh, a taxa de sobrevida fetal é elevada frente à terapêutica agressiva apropriada, incluindo a instituição da transfusão fetal.
Na hidropisia não-imune, o prognóstico é ruim, exceto quando a causa particular da hidropisia puder ser eliminada. Isso somente parece ser possível nos casos de arritmia grave controlada por medicação ou em anemias revertidas pela transfusão.

Por Dr. Cesar R. Camargo - CRM: 39.997
Técnica de avaliação ultrassonográfica do fígado
(uma dica curtinha, mas bastante eficiente)

Durante a realização de um exame ultrassonográfico do abdome superior em pacientes obesos(as), ou quando o(a) paciente apresenta grande quantidade de gases intestinais no estômago e intestinos, o ultrassonografista tem dificuldades na avaliação do fígado.
Para a avaliação hepática utilizam-se transdutores com freqüências de 2,5 a 5,0 MHz, com a média habitual de 3,5 MHz. Utiliza-se 2,5 MHz para pacientes obesos(as) e 5,0 MHz para pacientes muito magros(as) ou para crianças pequenas e também principalmente recém-nascidas.
Existem duas técnicas de avaliação hepática: a via subcostal e a via intercostal.

Via subcostal: posiciona-se o transdutor inferiormente ao rebordo costal direito em cortes longitudinais e transversais, angulando-o superiormente. O(a) paciente pode ajudar bastante nesta técnica, realizando uma inspiração profunda e segurando por alguns segundos a respiração (apnéia). Ao inspirar o(a) paciente excursiona seu diafragma inferiormente, empurrando o fígado para baixo, facilitando a sua visualização ultrassonográfica. Essa técnica avalia muito bem o lobo hepático direito. Para melhor avaliação do lobo hepático esquerdo deve-se realizar uma varredura transversal, abaixo do apêndice xifóide, também angulando-se o transdutor superiormente.

Via intercostal: posiciona-se o transdutor entre as costelas do lado direito e realizam-se os cortes longitudinais e transversais. Os cortes longitudinais irão apresentar sombras acústicas devidas aos arcos costais localizados anteriormente. Obviamente, os melhores cortes ultrassonográficos são os transversais, avaliando-se o fígado entre duas costelas adjacentes (janela intercostal). Esta técnica é muito importante nos(as) pacientes que não conseguem uma inspiração profunda perfeita para a avaliação subcostal ou ainda e principalmente nos(as) pacientes em coma ou muito debilitados(as).

Finalizando, o ultrassonografista deve sempre utilizar as duas técnicas em todos os pacientes durante uma avaliação hepática e a documentação fotográfica deve ser sempre realizada com as melhores imagens obtidas, pela via subcostal e/ou pela via intercostal.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Os teratomas císticos ou dermóides respondem por 10% a 15% de todas as neoplasias ovarianas. Essas consistem em tumores ovarianos benignos e são bilaterais em 10% dos casos. Os teratomas são compostos por elementos epiteliais maduros: uma combinação de pele, pêlos, epitélio descamado e dentes. Sua textura pode ser detectada em radiografias e é devida à presença de sebo puro (um líquido de densidade lipídica).

Os teratomas estão presentes desde o nascimento. Devido ao seu crescimento lento, eles são detectados até a segunda e terceira décadas de vida. Os teratomas consistem em massas relativamente moles e, no exame físico, podem ser difíceis de palpar, sendo freqüentemente não notadas ou ainda subestimadas em suas dimensões. Se grande, um teratoma pode torcer e apresentar um quadro como dor abdominal aguda. Eles raramente são malignos.

Os teratomas variam em suas dimensões e ecogenicidade. Dependendo da extensão e composição de seus elementos epiteliais, os padrões ultrassonográficos podem variar marcadamente, mesmo no interior de uma massa única. Há, no entanto, alguns padrões típicos. Os dois aspectos clássicos do teratoma são o sinal de “ponta do iceberg”, causado por absorção da maior parte do feixe ultrassonográfico na extremidade superior da massa (devido a múltiplas interfaces internas) e o sinal de “tampão dermóide”, o qual possui o aspecto de uma ou mais áreas arredondadas hiperecogênicas no interior de uma massa hipoecogênica. O sinal de “ponta de iceberg” ajuda a diferenciar um teratoma típico de um cisto hemorrágico típico.

Outro aspecto do teratoma menos observado, porém mais específico, é a identificação de ecos lineares entrelaçados e pontuados, correspondendo a fios de cabelo cruzados no interior da massa. Ocasionalmente, uma calcificação densa correspondendo a um dente completamente formado ou rudimentar é observada e é possível a confirmação de um dente através de uma radiografia pélvica ou de uma tomografia computadorizada. Raramente, um nível líquido de gordura pode ser identificado no interior da massa e o nível de líquido pode mudar de posição quando a paciente se movimenta. Muito raramente, os teratomas podem ser quase que completamente anecóicos; isto é encontrado mais em meninas adolescentes.

O teratoma é com freqüência removido, na tentativa de se salvar o que restou do ovário. A remoção cirúrgica deve, entretanto, ser postergada em 1 a 2 meses se um cisto hemorrágico for uma alternativa diagnóstica possível.

Texto modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – Autores: Middleton, W.D.; Kurtz, A.B. e Hertzberg, B.S. – Editora Elsevier.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Duas perguntas importantes sobre a gestação gemelar:
1) Por que é importante diagnosticar gemelaridade intra-útero?
2) Por que é importante classificar a gemelaridade pela sua corionicidade e amnionicidade?

Nos EUA, a taxa de óbito perinatal para gestação única é de 33 em 1.000, enquanto que em gestação gemelar esse risco é quatro vezes maior, em torno de 138 por 1.000. Assim, o conhecimento prévio de gestação gemelar é importante devido às seguintes complicações: prematuridade, cada gêmeo é menor que em uma gestação única e ainda, prolapso de cordão, seguido de anóxia no segundo gêmeo. Também há a possibilidade de aumento da incidência de crescimento restrito em um ou em ambos os fetos. Há também a maior incidência de anomalias estruturais fetais em gestações múltiplas do que em gestações simples, embora essa incidência, bem como o tipo, não estejam bem estabelecidos.

A importância adicional da classificação pela corionicidade e amnionicidade é que na comparação das taxas de mortalidade perinatal para gemelar dicoriônico-diagmniótico e gemelar monocoriônico-monoamniótico, verifica-se um aumento adicional de 75 para 191 em 1.000 óbitos perinatais. E, ainda, é 2,5 vezes maior, se estiver presente uma gestação monocoriônica. Gêmeos monocoriônicos (se monoamniótico ou diamniótico) compartilham a mesma circulação placentária e são de risco para a síndrome transfusor-transfundido e o gêmeo acárdico. Além disso, os gêmeos mono-mono, pelo fato de não apresentarem membrana interposta, são de risco para mais duas complicações: entrelaçamento de cordão e gemelaridade imperfeita.

Dessa forma, os gêmeos não somente devem ser detectados, mas também (se possível) serem descritos em relação à sua corionicidade e suas membranas amnióticas. Quando a gestação é tripla ou maior, depois de um tratamento para infertilidade, em geral todas são gestações di-di. Entretanto, é necessária uma análise cuidadosa de cada saco gestacional devido à possibilidade de gestação monocoriônica espontânea.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Atenção para o aspecto ultrassonográfico.

O pâncreas é o órgão abdominal mais difícil de se avaliar pela ultrassonografia devido à sua localização, justaposto às vísceras ocas como o estômago e o bulbo duodenal que geralmente contém gases em seu interior, mas também devido ao acúmulo progressivo de gordura no seu parênquima, que vai aumentando gradativamente sua ecogenicidade. Essa hiperecogenicidade do parênquima vai dificultar mais a sua completa identificação.

Sua localização é retroperitonial, na linha mediana, projetando-se logo abaixo do apêndice xifóide, com o estômago e bulbo duodenal geralmente impedindo sua visualização adequada devido à presença de gases no seu interior. Por este motivo, o exame pancreático é realizado preferencialmente em jejum, para minimizar a presença de gases e de alimentos no interior do estômago.

Todas as vezes que se avalia o pâncreas pela ultrassonografia é obrigatória a comparação com o parênquima hepático.
Como regra geral, podemos elaborar a seguinte comparação: em crianças, o pâncreas usualmente é menos ecogênico (mais escuro), que o fígado; em adultos jovens, o pâncreas é aproximadamente da mesma ecogenicidade do fígado, tendendo a ser mais ecogênico a partir da quarta década e em adultos idosos, o pâncreas é bem mais ecogênico (mais claro) que o fígado.
A textura ecogênica do pâncreas depende da quantidade de gordura depositada no seu interior e ao seu redor.

Com o avanço da idade, o que ocorre é que o parênquima pancreático vai acumulando mais gordura uniformemente no interior de seus lóbulos e também ao redor de toda a glândula, o que vai aumentando sua ecogenicidade. Além disso, a fibrose interlobular também contribui em menor escala para este aumento de ecogenicidade. A fibrose gradual e discreta ocorre naturalmente com o aumento da idade e ocorre com maior intensidade na vigência de uma pancreatite crônica por exemplo.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Informações clínicas:
Antes de se iniciar o exame, é importante obter uma história clínica do(a) paciente através de uma mini-anamnese, perguntando sobre sinais e sintomas relativos ao funcionamento da tireóide, se há uso de medicamentos e sobre exames anteriores de sangue ou de imagem na avaliação tireoideana. Antecedentes familiares relacionados à tireóide e também eventuais cirurgias anteriores.

Posição do paciente para o exame ultrassonográfico:
Decúbito dorsal, colocando-se um coxim sob os ombros se necessário, para promover uma hiperextensão do pescoço. Esta medida facilita a avaliação da tireóide, principalmente dos lobos inferiores.

Transdutor:
Deve-se utilizar um transdutor linear de alta resolução que pode variar de 7,5 até 12 MHz ou mais.

Técnica:
Cada lobo tireoideano deve ser examinado nos planos longitudinais e transversais. Nos cortes longitudinais devem ser examinadas as porções lateral, média e medial de cada lobo. Nos cortes transversais devem ser examinadas as porções superior, média e inferior de cada lobo.
Se necessário, deve-se pedir ao paciente para virar a cabeça para o lado oposto ao que está sendo examinado, para melhorar a avaliação.
O istmo também deve ser avaliado nos planos longitudinal e transversal.

Marcos anatômicos:
Na varredura transversal, os marcos anatômicos são: traquéia, na região central, posteriormente ao istmo, gerando sombreamento acústico posterior, as artérias carótidas e as veias jugulares, lateralmente aos lobos tireoideanos e o esôfago localizado posteriormente ao lobo esquerdo.
As artérias carótidas são justapostas à glândula tireóide e as veias jugulares ficam mais lateralizadas em relação às artérias carótidas.
Pode-se ainda avaliar os grupos musculares anteriores do pescoço e os dois músculos longos posteriores do pescoço, localizados posteriormente a cada lobo tireoideano.
Na avaliação longitudinal dos vasos carotídeos e jugulares é importante ter atenção no rastreamento de linfonodos cervicais aumentados de volume (devido a infecções regionais ou metástases).

Aspecto ultrassonográfico:
A glândula tireóide normal tem textura homogênea, com padrão ecogênico semelhante ao do fígado. Os vasos intra-parenquimatosos são visualizados como estruturas tubulares anecóicas, que podem ser avaliadas pelo Doppler colorido.
Os músculos do pescoço adjacentes à glândula tireóide aparecem como estruturas hipoecogênicas quando comparados a ela.
O esôfago localiza-se ligeiramente à esquerda da linha mediana, posteriormente ao lobo esquerdo da tireóide e aparece como uma estrutura circular com centro hiperecogênico (mucosa), rodeada por uma imagem linear hipoecogênica (parede muscular) e outra imagem linear mais externa hiperecogênica (serosa).

Alterações anatômicas:
Existem muitas alterações que podem ser encontradas durante um exame ultrassonográfico da tireóide.
Textura ecogênica heterogênea pode significar uma tireoidite.
Aumento de volume da tireóide: bócio tireoideano.
Cistos: imagens anecóicas arredondadas ou ovaladas.
Nódulos: imagens sólidas hipoecogênicas ou hiperecogênicas.
Calcificações: grosseiras ou microcalcificações.
Vascularização normal ou aumentada quando avaliada com Doppler colorido.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Os gêmeos dizigóticos são obrigatoriamente dicoriônicos e diamnióticos.
Nas gestações monozigóticas, a corionicidade e a amnionicidade variam de acordo com o momento da divisão embrionária.

- Antes de 48 horas: dicoriônica e diamniótica.
- Entre 3 e 7 dias: monocoriônica e diamniótica.
- Entre 8 e 13 dias: monocoriônica e monoamniótica.
- Entre 13 e 15 dias: gemelaridade imperfeita

A ultrassonografia de primeiro trimestre é essencial para a determinação da corionicidade e amnionicidade.

Corionicidade:
- O diagnóstico da corionicidade pode ser determinado a partir da quinta semana de gestação estabelecendo o número de sacos gestacionais, definidos como estruturas anecóicas rodeadas por um halo mais ecogênico, ou seja, o córion.

Embriões:
- Pode ser determinado o número de embriões, geralmente a partir da quinta semana de gestação.
- Se os embriões não forem observados, pode-se determinar o número de vesículas vitelínicas, que são visíveis 1 ou 2 semanas antes dos embriões.

Amnionicidade:
A determinação do número de âmnios é mais dificil que o número de sacos gestacionais. Geralmente pode ser realizada a partir da oitava semana de gestação, momento em que o âmnio e a cavidade coriônica são observados pela ecografia.

Na gestação dicoriônica diamniótica, cada saco gestacional contém um único embrião, de modo que o contato entre os dois sacos é visualizado na ultrassonografia como uma zona espessa com tecido corial abundante, que constitui o sinal do lambda. Ao contrário, em gestações monocoriônicas diamnióticas o crescimento dos sacos gestacionais tem como conseqüência a obliteração do espaço extra-embrionário, com ambos os sacos em contato, formando uma fina membrana. A partir da décima semana, esta se funde ao córion formando um ângulo de 90° em forma de T (sinal doT).
• Em gestações múltiplas (triplas, quádruplas, quíntuplas), a determinação da amnionicidade e da corionicidade são igualmente importantes.

Referência: Texto modificado de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia – Ayrton Roberto Pastore – Editora Revinter.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

OVÁRIOS – Um breve resumo ultrassonográfico

A posição dos ovários não é constante. Embora mais comumente sejam encontrados lateralmente ao corpo ou fundo uterinos, eles podem estar deslocados para uma posição mais superior devido à própria posição do útero, uma massa uterina ou ainda a uma gestação.
As dimensões dos ovários podem ser estimadas pelo cálculo de seus volumes, utilizando a fórmula da elipse, multiplicando-se o comprimento x largura x antero-posterior x 0,45.
Nos anos pré-menstruais, os ovários começam a aumentar de volume desde a infância, com uma aceleração na medida que a puberdade se aproxima. Os folículos podem ser observados e possuem diâmetros que variam de 2 a 9 mm.
No período pós-menopausa, na ausência de uma terapia de reposição hormonal, os ovários vão se atrofiando e os folículos são cada vez menos observados.
As técnicas de avaliação ultrassonográfica abdominal e transvaginal podem ser utilizadas, sendo a via transvaginal a preferida, pois fornece mais detalhes. Porém a via abdominal tem a vantagem de dar uma noção topográfica melhor.
Nas mulheres que ovulam, usualmente, entre 12 e 50 anos de idade, os ovários tem a forma ovalada, baixa ecogenicidade, apresentando folículos em desenvolvimento contínuo (cistos funcionais). Portanto o aspecto ultrassonográfico dos ovários variam a cada ciclo menstrual.
Até o meio do ciclo, o folículo dominante pode atingir entre 20 e 25 mm de diâmetro, raramente atingindo 30 mm.
Em casos de infertilidade, as drogas indutoras de ovulação estimulam os ovários a produzir múltiplos folículos, que vão aumentando suas dimensões, aumentando os volumes ovarianos. Os folículos podem atingir cerca de 20 a 30 mm cada um. É importante nestes casos, o controle ultrassonográfico até o final da estimulação para indicar o dia exato para a coleta de oócitos e também para se evitar uma hiperestimulação ovariana.
Os cistos não funcionais (persistentes e sem influência hormonal) são usualmente benignos e são ovarianos ou paraovarianos na sua origem. Contudo, não pode ser afastada uma neoplasia cística e a probabilidade de malignidade aumenta quanto a massa é maior que 5,0 cm de diâmetro.
Os ovários micropolicísticos classicamente, apresentam-se de formas arredondadas, contendo múltiplos pequenos cistos dispostos predominantemente na periferia. Eles podem ser clinicamente relacionados à síndrome de Stein-Leventhal, que inclui obesidade e hirsutismo.
O diagnóstico diferencial dos cistos complexos nos anexos, inclui numerosas possibilidades. Os cistos hemorrágicos simulam muitas destas massas císticas e frequentemente, se resolvem ou diminuem acentuadamente dentro de 4 a 6 semanas. Portanto, deve ser realizado um estudo ultrassonográfico seriado, a não ser que haja uma suspeita de malignidade.
Os teratomas císticos (dermóides), ao massas benignas de dimensões e ecogenicidade variadas, encontradas em mulheres jovens. Os padrões mais clássicos constituem o chamado “sinal da ponta do iceberg “ , o sinal do “tampão dermóide”, o sinal de “alvo “ e um nível líquido de gordura. O teratoma também é diagnosticado se houver um efeito nítido de sombreamento acústico posterior identificado e se uma radiografia pélvica identificar calcificações grosseiras, como um dente por exemplo.
A endometriose é a presença de tecido endometrial em locais anormais e, mais comumente, possui duas formas: a adenomiose (focos uterinos) e o endometrioma (nos ovários).
Em muitos casos, a endometriose é diagnosticada com bases clínicas e não é detectável pela ultrassonografia. Quando identificada, esta se apresenta como uma massa ou massas (endometriomas), de ecogenicidade, formas e dimensões variadas nos anexos, principalmente ovários.
A ultrassonografia possui valor limitado na doença inflamatória pélvica aguda
(DIP aguda). No quadro de uma DIP crônica, a ultrassonografia pode identificar as tubas uterinas dilatadas (hidrossalpinge ou piossalpinge), abscesso ou líquido livre peritoneal.
A torção ovariana responde por 3% das emergências ginecológicas. No contexto de uma dor aguda ou de uma dor intermitente cíclica crescente, uma massa correspondente aos anexos pode estar torcida.
Os canceres ovarianos são massas complexas císticas ou sólidas, frequentemente se apresentando como uma doença avançada e suspeitada nos seguintes casos: massa ou massas maiores que 5,0 cm no maior eixo, frequentemente com um tecido mole proeminente, disseminada pelo interior do abdome, especialmente com ascite em uma mulher com idade avançada.
Uma doença metastática para os ovários pode simular uma doença maligna ovariana primária avançada.
A avaliação de massas ovarianas com Doppler faz a possibilidade de malignidade ovariana aumentar, quando há um fluxo diastólico aumentado (baixa resistência).


Texto modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – Autores: Middleton, W.D.; Kurtz, A.B. e Hertzberg, B.S. – Editora Elsevier.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
A avaliação ultrassonográfica da próstata deve ser realizada preferencialmente pela via retal, com transdutor intracavitário de alta frequência (6,5 a 7,0 MHz).

A avaliação via abdominal com bexiga cheia tem como objetivo somente avaliar se a próstata tem o seu volume aumentado, já que a resolução por esta via é muito pobre, impedindo o diagnóstico adequado e preciso. Portanto, pequenos nódulos benignos ou malignos podem passar despercebidos por esta via.

Antes da disponibilidade do exame pela via retal, através dos transdutores intracavitários, o exame via abdominal era a única possibilidade disponível.

Em minha opinião, o exame ultrassonográfico da próstata via abdominal deve ser realizado somente para o cálculo do volume da bexiga cheia pré-miccional e depois cálculo do volume da bexiga, pós-miccional. Assim se define se há resíduo vesical pós-miccional.

Vamos definir a seguir, como devem ser realizados os exames ultrassonográficos da próstata.

ULTRASSONOGRAFIA DA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL - SUPRA-PÚBICA)
1) Paciente como bexiga cheia.
2) Exame com transdutor convexo de 3,5 MHz.
3) Medir os 3 diâmetros da próstata em centímetros: Longitudinal, Antero-Posterior e Transversal ou látero-lateral.
4) Calcular o volume: L x AP x T x 0,52.
5) Volume normal: até 25 cm3 que corresponde a 25 g.
6) Se for solicitado o peso prostático: normal até 25 g.
7) Descrever a próstata (este ítem está muito prejudicado devido à pouca resolução do ultrassom por esta via e também principalmente pela interposição do osso púbico, que impede a visualização total do diâmetro longitudinal da próstata).
8) Medir os 3 diâmetros da bexiga, que deve estar bem cheia.
9) Calcular o volume da bexiga (pré-miccional). Utilizar mesma fórmula utilizada acima para a próstata.
10) Paciente deve esvaziar a bexiga.
11) Examinar o paciente imediatamente após a micção, calculando o volume da bexiga (pós-miccional), se houver resíduo.
12) Relatar no laudo o volume do resíduo ou a porcentagem de resíduo.

ULTRASSONOGRAFIA DA PRÓSTATA (VIA RETAL - ENDOCAVITÁRIA)
1) Paciente de bexiga vazia.
2) Exame como transdutor intracavitário de 6,5 a 7,0 MHz ou mais.
3) Medir os 3 diâmetros da próstata em centímetros: Longitudinal, Antero-Posterior e Transversal ou látero-lateral.
4) Calcular o volume: L x AP x T x 0,52.
5) Volume normal: até 25 cm3 que corresponde a 25 g.
6) Se for solicitado o peso prostático: normal até 25 g.
7) Descrever a próstata (nesta abordagem a avaliação ultrassonográfica tem uma resolução ótima).

Por Dr. Cesar Roberto Camargi - CRM: 39.997

Desde quando a ultrassonografia há 35 anos atrás começou a desvendar o interior do útero materno, as mães vem se tornando gradativamente mais ansiosas para descobrir o sexo de seus filhos.

No inicio, da década de 80, as mães em sua grande maioria não queriam que a ultrassonografia identificasse o sexo do feto, já que até aquela época não se sabia o sexo do feto até o momento do parto. E as mães, durante a realização da ultrassonografia se recusavam a saber o sexo fetal. “Para não desvendar a surpresa”, segundo elas.

De lá para cá, a ultrassonografia evoluiu muito, principalmente quanto à resolução de imagem e o diagnóstico do sexo fetal tornou-se muito fácil. E, junto com essa evolução, as mães mudaram sua postura, ou seja, elas agora em sua grande maioria, querem saber o sexo fetal antes do parto e invariavelmente cada vez mais precocemente.

E é o pedido principal da grande maioria das pacientes no momento do exame ultrassonográfico: o diagnóstico do sexo fetal.

A postura do ultrassonografista deve ser de cautela, já que existem limitações do método, não somente para a determinação do sexo fetal, mas também para o diagnóstico das anomalias fetais.

Vou discorrer aqui sobre os cinco principais obstáculos à adequada avaliação do feto. Todo ultrassonografista deve ter em mente estas limitações que estão sempre presentes em maior ou menor grau.

Idade gestacional: este fator limita o ultrassonografista na avaliação adequada do feto para determinar se existem anomalias ou não, porque uma anomalia pode ser diagnosticada a partir de uma certa idade e se a idade atual da gestação for muito precoce, não há como fazer o diagnóstico. O mesmo se aplica para a determinação do sexo fetal.
Idade de aparecimento da anomalia: podemos citar como exemplo a hidrocefalia, que surge geralmente após 24 a 26 semanas e, um feto examinado antes dessa idade, por exemplo com 16 semanas, se apresenta com anatomia normal.
Posição do feto: é uma limitação importantíssima, pois o gestação pode ter idade adequada para o diagnóstico, a idade de aparecimento da lesão pode estar também adequada, mas a posição do feto impede o diagnóstico. A posição fetal limita, dificulta ou impede o diagnóstico. O mesmo podemos dizer do diagnóstico do sexo fetal.
Oligodramnia: a diminuição da quantidade de líquido amniótico limita muito a visualização adequada do feto e de outras estruturas uterinas, como placenta e cordão, impedindo o diagnóstico às vezes. Felizmente, somente em algumas pacientes encontramos oligodramnia, mas quando presente, já é um grande sinal de alerta para anomalias e comprometimento do bem estar fetal.
Obesidade materna: é um obstáculo indireto mas também importante pois atenua o feixe ultrassonográfico, diminuindo a resolução e a acuidade diagnóstica do método. Pode impedir a visualização de estruturas principalmente no inicio do segundo trimestre da gestação.

Com estes alertas, espero poder ajudar na adequada avaliação fetal.

As gestantes tem que ser avisadas pelos ultrassonografistas destas limitações do método. A ultrassonografia “não vê tudo”. Não é mágica.

Reforço que os ultrassonografistas tem que estar sempre alertas para estas limitações da ultrassonografia, para assim evitar os erros de interpretação das imagens.

Resumos em Ultrassonografia

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Princípios Físicos da Ultrassonografia

• O ultrassom é uma forma de energia mecânica, que se propaga em um meio físico, longitudinalmente e apresenta comportamento periódico.
• Assim como qualquer tipo de som, ele pode ser refletido, refratado, absorvido e/ou dispersado.
• A freqüência do ultrassom utilizado em diagnóstico por imagem varia de 2,5 a 20 MHz.
• A velocidade média do som nos tecidos moles é de 1540 m/s.
• O ultrassom se propaga somente em um meio material, ele não se propaga no vácuo. A velocidade de propagação é mais rápida nos tecidos mais densos do que nos tecidos moles, menos densos.
• Quanto mais alta a freqüência de transmissão, melhor a resolução.
• Quanto mais baixa a freqüência de transmissão, melhor a penetração.
• Os pulsos sonoros são produzidos e os ecos de retorno são recebidos por cristais piezoelétricos localizados no transdutor.
• O efeito piezoelétrico consiste em transformar a energia sonora em energia elétrica. A energia elétrica é quem vai formar a imagem através de pontos luminosos, cujas intensidades variam de acordo com a intensidade de reflexão dos sons refletidos pelas estruturas examinadas.
• A resolução da ultrassonografia é dividida em axial, lateral e por contraste.
• Impedância acústica é a resistência à passagem do som oferecida pela estrutura examinada. Assim, estruturas de alta impedância (osso por exemplo), refletem muito o feixe sonoro e estruturas de baixa impedância (cistos por exemplo), deixam passar todo o som através delas.
• Os equipamentos de ultrassonografia diagnóstica utilizam intensidades de som muito baixas, ao redor de 0,5 e 5 mW/cm2 e não produzem nenhum efeito biológico.
• O Doppler beneficia bastante a ultrassonografia vascular, principalmente em obstetrícia, pescoço, fígado, rins e membros inferiores, porém seu uso está condicionado a indicações bastante precisas e deve ser utilizado somente quando for estritamente necessário, devido à maior potencia do feixe ultrassonográfico. O Doppler não deve ser utilizado no primeiro trimestre da gestação.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Fígado

A ecogenicidade hepática deve ser igual ou ligeiramente superior à do rim direito, igual ou inferior à do pâncreas e menor que a do baço.
Os segmentos hepáticos são divididos pela veia hepática, a vesícula biliar, a fissura interlobar, a fissura do ligamento venoso e o ligamento redondo.
Os cistos hepáticos são facilmente visualizados e caracterizados à ultrassonografia. Freqüentemente eles têm septações parciais e pregas próximas à periferia.
Os hemangiomas são homogêneos e hiperecogênicos. Em pacientes de baixo risco para condições malignas, este tipo de lesão não necessita de avaliação adicional.
A hiperplasia nodular focal é em geral isoecogênica em relação ao fígado. A vascularização clássica vista ao Doppler colorido e Power Doppler tem um padrão de raios de uma roda.
Os adenomas hepáticos são raros e podem apresentar várias aparências ultrassonográficas.
As lesões em alvo são nódulos tumorais com um halo periférico hipoecogênico e têm grande possibilidade de serem malignas. Este tipo de lesão pode também representar metástases.
As metástases têm uma grande variedade de aparências.
O carcinoma hepatocelular deve ser suspeitado sempre que for visualizada uma massa sólida num paciente portador de uma doença hepática crônica (especialmente cirrose e hepatite crônica). Existe uma propensão de invadir a veia porta e, em menor escala, as veias hepáticas.
O linfoma aparece como um ou mais nódulos hipoecogênicos. Em raras ocasiões ele pode parecer anecóico e simular um cisto.
A hepatite aguda pode causar uma aparência de “céu estrelado”. Este achado é freqüentemente sutil e não é específico de hepatite.
A infiltração gordurosa é habitualmente difusa e causa uma ecogenicidade aumentada. Quando mais acentuada, atenua o feixe sonoro e torna difícil a visualização do diafragma e dos vasos hepáticos. A infiltração gordurosa freqüentemente se localiza adjacente ao ligamento redondo ou à bifurcação da veia porta. Áreas focalmente poupadas se localizam com freqüência em torno da vesícula biliar e da bifurcação porta.
A cirrose torna ao parênquima hepático mais grosseiro e não homogêneo e a superfície hepática irregular e nodular. Os cortes com alta resolução mostram com freqüência, pequenos nódulos nítidos.
Os sinais ultrassonográficos da hipertensão portal são esplenomegalia, ascite, vasos colaterais porto-sistêmicos e reversão do fluxo venoso porta.
A veia umbilical e a veia coronária são os vasos colaterais porto-sistêmicos de visualização mais fácil.
O diagnóstico de trombose venosa porta exige o uso combinado da análise em escala de cinzas e imagens ao Doppler colorido e se baseia na ausência de fluxo sanguíneo, detectável ou na visualização de defeitos do enchimento intraluminal.
A trombose venosa hepática pode aparecer como um trombo venoso hepático intraluminal, reversão do fluxo venoso hepático, ausência de fluxo detectável nas veias hepáticas e vasos colaterais venosos hepáticos.

Referência: Extrato de Requisitos em Ultrassonografia – William D. Middleton, Alfred B. Kurtz e Bárbara S. Hertzberg.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
Ductos Biliares

O ducto biliar comum ou colédoco, normalmente passa anteriormente à veia porta e à artéria hepática direita. Há uma variante comum, que ocorre quando a artéria hepática passa anteriormente ao ducto biliar comum.
Lembrar que o colédoco nada mais é que o próprio ducto biliar comum, após se juntar ao ducto cístico que se origina na vesícula biliar.
Estas estruturas quando examinadas à ultrassonografia em corte transversal, formam uma imagem conhecida popularmente como a “cabeça do Mickey”.
Quando há uma obstrução do colédoco ou do ducto biliar comum, nota-se ao nível do hilo hepático, o chamado “sinal do duplo cano”.
Não existe uma medida estabelecida do calibre do ducto biliar comum dilatado, mas pode-se comparar sempre com a veia porta e concluir se existe uma dilatação.
Nos casos de obstruções mais importantes dos ductos biliares, ocorrem dilatações mais intensas, que fazem surgir na imagem ultrassonográfica, ductos biliares intra-hepáticos dilatados, tortuosos e irregulares. Não confundir com artérias intra-hepáticas, que podem simular ductos biliares dilatados.
As obstruções mais comuns do ducto biliar comum e do colédoco são causadas por litíase biliar. Lembrar que os tumores de cabeça de pâncreas também podem responder por obstruções nesta região, em pacientes mais idosos.
A obstrução por litíase pode ser investigada na ultrassonografia, avaliando-se a região da cabeça pancreática, onde se situa a entrada do colédoco no intestino, na papila de Váter. Porém, este diagnóstico torna-se bastante difícil devido aos gases intestinais muito freqüentes nesta topografia.
O diagnóstico de colangiocarcinoma deve ser lembrado quando se visualizar uma interrupção abrupta de um ducto biliar dilatado, sem uma massa ou nódulo tumoral visível. Freqüentemente o colangiocarcinoma se localiza na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. O espessamento do ducto, quando a visualização é possível, é constituído de uma camada interna hiperecogênica e uma camada externa hipoecogênica.
Os cistos de colédoco podem ser diagnosticados ao se detectar imagens anecóicas de fusiformes dilatadas ao longo do colédoco.
A doença de Caroli produz dilatações saculares segmentares dos ductos intra-hepáticos e associa-se habitualmente à fibrose hepática e à doença cística renal. Além disso, podem complicar com a presença de cálculos intra-ductais.

Critérios para ductos intra-hepáticos dilatados:
• Mais de 2 mm de diâmetro.
• Mais de 40% do diâmetro da veia porta adjacente.
• Paredes tortuosas e irregulares.
• Configuração estrelada centralmente.
• Ausência de sinal Doppler.

Causas de espessamento da parede do ducto biliar:
• Colangite esclerosante.
• Cálculos no ducto biliar comum.
• Pancreatite.
• Colangite ascendente.
• Colangiopatia da Aids.
• Colangiocarcinoma.
• Colangite piogênica recorrente.
• Endopróteses biliares.
• Colaterais venosos intramurais.

Diagnóstico diferencial dos cistos do colédoco:
• Cisto de duplicação do duodeno.
• Remanescente dilatado do ducto cístico.
• Cisto omental ou mesentérico.
• Pseudocisto pancreático.
• Cisto renal direito.
• Cisto hepático.
• Aneurisma ou pseudoaneurisma.

Textos modificados de: Requisitos em Ultrassonografia – William D. Middleton, Alfred B. Kurtz e Bárbara S. Hertzberg.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
GESTAÇÃO DE 1º TRIMESTRE

1) No primeiro trimestre, as duas avaliações diagnósticas mais importantes são o exame de gravidez (urina ou sangue) e a avaliação ultrassonográfica.
2) A idade gestacional é definida como a idade do embrião a partir do primeiro dia da última menstruação.
3) A gestação inicial pode ser avaliada através de duas técnicas ultrassonográficas: exames via transabdominal e exame via transvaginal.
4) O exame transvaginal permite a visualização precoce do saco gestacional, da vesícula vitelínica e do embrião. O saco gestacional pode ser rotineiramente identificado a partir de 4 a 4,5 semanas, a vesícula vitelínica a partir de 5 semanas e o embrião a partir de 5 a 6 semanas.
5) As medidas obtidas tanto pela via transvaginal, quanto pela via transabdominal são acuradas, porém a via transvaginal, constitui-se na via de mais fácil visualização.
6) A análise do saco gestacional é de suma importância antes da identificação do embrião. A visualização da vesícula vitelínica confirma o desenvolvimento de gestação normal intra-uterina, mesmo antes da identificação do embrião.
7) O comprimento cabeça-nádegas (CCN) no primeiro trimestre e a medida do diâmetro biparietal (DBP) no segundo trimestre, são ambos bastante precisos na avaliação da idade gestacional.
8) O saco gestacional normal apresenta as seguintes características: posicionamento correto no interior do útero (implantação fúndica), sinal do duplo saco decidual, anel hiperecogênico contínuo de 2 mm ou mais de espessura, formato esférico ou ovóide e crescimento de mais de 1,2 mm por dia.
9) O achado de duplo saco decidual (duas linhas hiperecogênicas fechadas, que circundam a cavidade endometrial) é altamente sugestivo de gestação intra-uterina normal. Sua presença pode significar a presença de gestação ectópica ou abortamento, mas não exclui a possibilidade de gestação normal.
10) Achados intra-uterinos potenciais que podem causar confusão no primeiro trimestre incluem: presença de líquido na cavidade endometrial, separação cório-amniótica, segundo saco gestacional vazio, sangramento peri-implantacional e mioma uterino necrótico.
11) O diagnóstico definitivo de gestação normal e anormal pode requerer o tempo necessário para a detecção de embrião com CCN maior de 5 mm, acima do qual, obrigatoriamente, encontram-se os batimentos cardíacos.
12) A freqüência cardíaca embrionária é importante. Com 5 semanas, situa-se comumente ao redor de 100 batimentos por minuto. Após 8 semanas, situa-se entre 120 e 180 batimentos por minuto.
13) A anatomia embrionária e fetal no primeiro trimestre é mais bem identificada pelo estudo transvaginal. Observa-se que não há aumento do diagnóstico de anomalias de primeiro trimestre através desta técnica.
14) O exame transvaginal deve ser realizado em gestações múltiplas sempre que houver dúvida quanto ao número de embriões e sobre a corionicidade.
15) A mola hidatiforme pode apresentar-se ocasionalmente no primeiro trimestre, mimetizando o abortamento incompleto.
16) A incidência de gestação ectópica vem aumentando, embora tenha havido queda na mortalidade materna. Mas é sempre considerado um fator de alto risco.
17) A detecção da gestação ectópica utilizando-se a dosagem de beta-hCG urinário ou plasmático é altamente acurada. Com títulos de beta-hCG superiores a 2.000 UI/litro, já se pode identificar um saco gestacional intra-uterino através do exame transvaginal.
18) Na gestação inicial, o beta-hCG quantitativo geralmente dobra a cada dois dias.
19) O diagnóstico diferencial após beta-hCG positivo, deve incluir gestação normal, abortamento e gestação ectópica.
20) A gestação ectópica pode apresentar-se de várias formas. Mulheres com alto risco incluem: histórico de anormalidade tubária, gestação ectópica anterior, uso de DIU, uso de indutores de ovulação e tratamento com fertilização in vitro.
21) Os níveis de beta-hCG em mulheres com gestação ectópica geralmente se elevam mais lentamente do que em gestação normal.
22) A gestação ectópica é definida como implantação do ovo fora da cavidade endometrial. A maioria ocorre na tuba uterina.
23) A ectópica no interior do útero pode ocorrer em sua região cornual e no canal cervical.
24) A gestação heterotópica, isto é, a ocorrência de gestação concomitante intra e extra-uterina, ocorre em cerca de 1:7000 gestações, com incidência ainda maior em pacientes submetidas à indução da ovulação.
25) Quando se identifica uma gestação intra-uterina normal e outros achados ecográficos anexiais que não um cisto simples ovariano e pequena quantidade de líquido em fundo de saco posterior, deve-se considerar a possibilidade de gestação heterotópica.
26) O pseudo-saco gestacional ocorre em aproximadamente 5% das gestações ectópicas. Ele aparece devido à presença de coleção líquida ou camada decidual no interior do endométrio ou até mesmo espessamento endometrial.
27) No útero retrovertido ou acometido por múltiplos miomas, o saco gestacional intra-uterino pode estar deslocado de sua posição normal na margem do útero e falsear uma gestação ectópica. Se o miométrio puder ser identificado englobando o saco gestacional, a gestação é tópica.
28) Com teste de gravidez positivo, existem cinco achados anexiais com elevado valor preditivo positivo no diagnóstico de gestação ectópica:
· Saco gestacional em posição ectópica.
· Massa anexial contendo embrião ou vesícula vitelínica.
· Anel tubário aparentando um saco gestacional vazio.
· Massa anexial sólida ou complexa.
· Quantidade moderada ou acentuada de líquido intra-peritoneal, principalmente quando apresenta ecos em seu interior.

Referência: Texto modificado de Requisitos em Ultrassonografia de William D. Middleton, Alfred B. Kurtz e Bárbara S. Hertzberg.

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997
RINS – ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES

1) A detecção da obstrução urinária é uma das indicações mais comuns da ultrassonografia abdominal. O diagnóstico se baseia na detecção de hidronefrose e/ou resistência aumentada ao fluxo arterial renal e/ou perda dos jatos ureterais dentro da bexiga.
2) Deve-se suspeitar de pionefrose em pacientes com urina infectada e hidronefrose.
3) Os cistos renais são visualizados freqüentemente. Pacientes com cistos simples não necessitam de avaliação adicional. Pacientes com lesões císticas complexas precisam de tratamento cirúrgico, avaliação por tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética ou exames periódicos de acompanhamento.
4) Múltiplos cistos renais podem ocorrer no contexto da doença policística autossômica dominante, doença cística adquirida da diálise, síndrome de von Hippel-Lindau e esclerose tuberosa.
5) O carcinoma de células renais é mais comumente uma massa sólida ligeiramente mais ecogênica que a cortical renal adjacente. Entretanto ele varia muito quanto à ecogenicidade, desde muito hiperecogênico a hipoecogênico.
6) O carcinoma de células renais pode ter elementos císticos significativos e pode conter calcificações.
7) Massas renais sólidas e complexas em adultos devem ser consideradas como carcinomas de células renais até que se prove o contrário.
8) Caso se suspeite de um carcinoma de células renais, deve-se fazer uma investigação prospectiva de invasão da veia renal e da veia cava inferior.
9) Massas pequenas, homogêneas e muito hiperecogênicas tendem mais a ser angiomiolipomas, o que pode ser confirmado pela tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética ou monitorado ultrassonograficamente, dependendo de suas dimensões.
10) O carcinoma de células de transição geralmente é ultrassonograficamente oculto. Quando visualizado, localiza-se no seio renal, é sólido e se associa freqüentemente à hidronefrose.
11) O linfoma envolve geralmente os rins de maneira multifocal e sua detecção ultrassonográfica pode ser muito difícil. Ele é comumente muito hipoecogênico e em raras ocasiões pode se confundir com um cisto renal. Ele pode infiltrar o espaço perinéfrico.
12) A pielonefrite pode causar áreas focais de ecogenicidade cortical aumentada e diminuída, aumento das dimensões do rim, espessamento urotelial e áreas focais de fluxo sanguíneo diminuído. Contudo os achados ultrassonográficos são freqüentemente normais em pacientes com pielonefrite.
13) Os cálculos renais aparecem como refletores hiperecogênicos com sombras acústicas posteriormente.
14) A ultrassonografia é um meio relativamente eficaz de detecção de cálculos intra-renais. É também eficaz para cálculos ureterais localizados próximos à junção uretero-piélica e também no ureter distal. A tomografia computadorizada não contrastada é um meio mais confiável de detecção de cálculos renais e ureterais. A ultrassonografia deve ser usada na pesquisa de cálculos em pacientes grávidas ou pacientes que tenham exames de tomografia computadorizada que se confundem ou sem diagnóstico.
15) A nefrocalcinose produz pirâmides hiperecogênicas com ou sem sombreamento acústico posterior.
16) Uma ecogenicidade cortical renal aumentada é um achado inespecífico, que se associa em geral a doenças do parênquima renal.
17) A estenose arterial renal pode ser detectada pela análise do Doppler com base numa elevação da velocidade na artéria renal principal, uma relação da velocidade máxima arterial renal para a velocidade máxima aórtica acima de 3,5, ou uma aceleração sistólica mais lenta em segmentos da artéria renal. Entretanto, o uso da ultrassonografia para esse fim exige muita experiência e não é possível em até 20% dos pacientes.
18) A detecção e a exclusão da trombose venosa renal são relativamente fáceis do lado direito, mas relativamente difíceis do lado esquerdo. O influxo arterial em geral se altera apenas minimamente nos rins nativos.
19) Na avaliação da disfunção de rins transplantados, a ultrassonografia é mais útil na detecção das seguintes complicações cirúrgicas: obstrução urinária, coleções liquidas pós-operatórias e trombose ou estenose vascular renal. Ela não é eficaz para distinguir a rejeição de outros processos do parênquima que causam disfunção.

Extrato modificado de: Requisitos em Ultrassonografia – autores: Middleton, W.D.; Kurtz, A.B. e Hertzberg, B.S.
0800 183344

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

AGENESIA DO CORPO CALOSO
O corpo caloso é visualizado à ultrassonografia a partir da 18a semana. Consiste na comissura cerebral mais larga, que conecta os dois hemisférios cerebrais. É uma malformação relativamente comum, porém sua prevalência e significado clínico são controversos.
A agenesia pode ser completa ou parcial, dependendo do estágio de desenvolvimento em que houve a falha.
Estudos pós-natais relatam uma incidência de 0,7% na população geral, elevando-se para 2 a 3% entre os pacientes com retardo mental.
No período pré-natal, 3% dos fetos com ventriculomegalia apresentam agenesia do corpo caloso, sendo sua incidência de 10% nos casos de ventriculomegalia fetal leve.

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
O diagnóstico pode ser feito por meio de sinal direto e sinais indiretos (suspeita de agenesia de corpo caloso).

SINAL DIRETO
Não visualização do corpo caloso nos cortes sagital paramediano e coronal do polo cefálico.

SINAIS INDIRETOS
(suspeita de agenesia de corpo caloso)
• Ventriculomegalia leve.
• Dilatação principalmente do corno posterior do ventrículo lateral (colpocefalia), o que proporciona uma imagem de “gota de lágrima” ao ventrículo lateral.
• Dilatação do 3o ventrículo, com deslocamento para cima.
• Aumento da separação dos ventrículos laterais.
• Ausência do cavum do septo pelúcido.

No entanto, a acurácia da ultrassonografia neste diagnóstico varia de 40 a 85%, sendo a ultrassonografia transvaginal um potente método auxiliar no diagnóstico, quando a apresentação é cefálica, pela obtenção do corte sagital paramediano do cérebro, com visualização do corpo caloso.
Pode ser utilizado também o Doppler colorido para visualização da artéria pericalósica, que sempre está presente quando o corpo caloso está normal.
Diante da forte suspeita da agenesia do corpo caloso, se houver dificuldade na confirmação do diagnóstico pela ultrassonografia, deve ser solicitado o exame de ressonância nuclear magnética do cérebro fetal, pois este método vem se mostrando eficaz na visualização do corpo caloso no período pré-natal.

PROGNÓSTICO
A agenesia do corpo caloso pode estar associada a síndromes genéticas, cromossomopatias ou outras malformações do sistema nervoso central e extra sistema nervoso central, que são fatores de mau prognóstico.
Quanto isolada, em geral, não está associada à cromossomopatia.
Nestes casos, 85% podem evoluir de forma assintomática e 15% com convulsões.
A forma da agenesia do corpo caloso (se parcial ou completa), também é um fator importante na avaliação do prognóstico fetal.
Entre os casos com agenesia completa de corpo caloso isolada, 7,2% evoluíram com convulsões e 10,1% com atraso no desenvolvimento neurológico.
Já entre os casos com agenesia parcial do corpo caloso, 4,3% evoluíram com convulsão e 4,3% com atraso no desenvolvimento neurológico.

Texto extraido de:
Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrícia
Editora: Revinter
Editor: Giovanni Guido Cerri
Autor: Ayrton Roberto Pastore

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Tumor de Wilms
O tumor de Wilms é a neoplasia renal primária mais comum em crianças, constituindo 90 a 95% de todas as condições malignas renais pediátricas. A idade média na época do diagnóstico dos pacientes com tumor de Wilms unilateral é de 3 anos e meio para meninos e 3 anos e 11 meses para meninas. A maioria dos casos são diagnosticados antes dos 5 anos de idade. Clinicamente, a manifestação inicial mais comum é de uma massa abdominal palpável, ocorrendo em cerca de 90% dos pacientes afetados. Outros achados clínicos incluem: dores abdominais (30%), hematúria (25%) e febre (20%). Presente em até 90% dos pacientes, a hipertensão arterial foi atribuída ou à produção de renina pelo tumor ou à isquemia renal devido à compressão dos vasos hilares. Ocasionalmente, os pacientes apresentam inicialmente, insuficiência hepática (síndrome de Budd-Chiari), secundariamente à invasão da veia hepática pelo tumor. As síndromes clínicas ou anomalias associadas ao tumor de Wilms incluem: aniridia esporádica, criptorquidismo, síndrome de Beckwith-Wiedemann e síndrome de Drash (pseudo-hemafroditismo masculino e acometimento glomerular). A avaliação quanto ao tumor de Wilms em pacientes com síndromes associadas, deve começar aos seis meses de idade pela ultrassonografia ou tomografia computadorizada, seguida de ultrassonografia seriada a cada três meses, até a idade de sete anos.
A maioria dos tumores de Wilms ocorrem em um rim normal. Porém podem ocorrer em um rim anormal, como um rim em ferradura ou um rim multicístico e ainda em locais extra-renais, como o canal inguinal, a região sacrococcígea, estruturas genitais, o retroperitônio e a parece torácica.
Macroscopicamente, o tumor de Wilms é uma massa grande (média de 12 cm), que é nitidamente delineada por uma pseudocápsula constituída de tecido renal comprimido. Ele contem com frequência, áreas de hemorragia ou necrose e, em raras ocasiões, tecido adiposo ou calcificações.
Microscopicamente, 90% dos tumores de Wilms têm uma histologia favorável, contendo principalmente elementos do blastema primitivo, do estroma e epiteliais. Os 10% restantes dos tumores, tem uma histologia “desfavorável”, com elementos anaplásicos ou sarcomatosos. Os pacientes com tumores de histologia desfavorável têm um prognóstico muito pior que aqueles com tumores de histologia favorável.
O tumor de Wilms pode estender-se diretamente através da cápsula renal, até os tecido perinéfricos, órgãos adjacentes ou linfonodos; invadir a veia renal e a veia cava inferior; ou dar metástases para os pulmões, fígado ou linfonodos distantes.
O conhecimento do sistema para a classificação do estágio do tumor de Wilms é importante para se compreender as muitas aparências desse tumor e para planejar o tratamento. O estágio do tumor de Wilms é determinado pelos achados cirúrgicos.

A classificação anatômica do estágio do tumor de Wilms é a seguinte:
Estágio I: tumor limitado ao rim e inteiramente ressecável.
Estágio II: tumor estendendo-se além do rim, mas inteiramente ressecável.
Estágio III: tumor residual confinado ao abdome, sem disseminação hematogênica.
Estágio IV: metástases hematogênicas ao pulmão, fígado, ossos ou cérebro.
Estágio V: envolvimento renal bilateral por ocasião do diagnóstico.

CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS
O diagnóstico do tumor de Wilms pela ultrassonografia depende da identificação de uma massa renal. Os achados ultrassonográficos diagnósticos incluem:
• Uma massa ecogênica de ecotextura homogênea ou heterogênea, relacionada a áreas de hemorragia, necrose, tecido adiposo ou calcificação.
• Uma interface nítida com o parênquima.
• Uma orla hipoecogênica ou hiperecogênica (pseudocápsula) constituindo parênquima renal comprimido na interface com o tumor.
• Características secundárias: dilatação ou invasão da veia renal ou da veia cava inferior, linfonodos aumentados e metástases.

Em alguns casos, o epicentro do tumor ocupa a pelve renal e não o parênquima do órgão. Em raras ocasiões, o tumor de Wilms estende-se ureter abaixo e faz protrusão na bexiga, como uma massa botrióide. Os tumores de Wilms extra-renais apresentam características semelhantes àquelas dos tumores de Wilms intra-renais. A ultrassonografia com Doppler em cores geralmente demonstra um fluxo aumentado no parênquima comprimido (pseudocápsula) e graus variáveis de neovascularização ou derivação arteriovenosa no tumor propriamente dito.
É difícil visualizar à ultrassonografia, a extensão do tumor ao espaço perinéfrico através da cápsula, devido à pequena infiltração do perirrenal. Como a nefrectomia radical com ressecção em bloco do rim, tecido adiposo perirrenal e fáscica de Gerota é o tratamento cirúrgico de escolha, a não visualização dessa extensão não afeta o tratamento. A disseminação a linfonodos hilares ou retroperitoneais ocorre em cerca de 20% dos casos. A detecção de linfadenopatia é importante porque ela pode dirigir o cirurgião para a área de linfonodos anormais para amostragem cirúrgica. Normalmente, os linfonodos retroperitoneais em crianças pequenas não são visualizados à ultrassonografia. A demonstração de linfonodos hilares, periaórticos ou portocavais pela ultrassonografia deve ser considerada anormal e suspeita de metástases tumorais. Ocasionalmente, linfonodos aumentados se devem a uma hiperplasia reativa e provocam interpretações falso-positivas.
É difícil demonstrar à ultrassonografia, a invasão venosa renal por um tumor, mas o envolvimento da veia renal principal e da veia cava inferior podem ser detectados. A invasão da veia renal ocorre em 5 a 10% das crianças com tumor de Wilms. O trombo tumoral pode estender-se também à veia cava inferior, chegando por vezes até o átrio direito. A invasão vascular não afeta adversamente o prognóstico se o trombo puder ser ressecado, mas ela pode alterar a abordagem cirúrgica. É importante o conhecimento pré-operatório da extensão do tumor acima das veias hepáticas, porque a retirada torna necessário um by-pass cardiopulmonar para impedir a embolização do tumor aos pulmões. Tumores que estão abaixo das veias hepáticas podem ser ressecados por uma abordagem unicamente abdominal. O diagnóstico da trombose venosa à escala de cinzas, baseia-se na demonstração de uma veia renal ou veia cava inferior focalmente dilatada, com uma massa ecogênica intraluminar. A oclusão completa da cava pode ser acompanhada de desenvolvimento de vasos colaterais perivertebrais. A aquisição de imagens Doppler em cores mostra ausência de fluxo no vaso ocluído. Em alguns casos, os exames Doppler em cores podem mostrar a vascularização interna no trombo, confirmando a natureza tumoral do trombo.
O fígado é o local mais comum intra-abdominal de disseminação hematogênica do tumor de Wilms. Metástases hepáticas se evidenciam em cerca de 10% dos pacientes ao diagnóstico. Tumores bilaterais sincrônicos ocorrem em 5 a 10% dos pacientes, tornando obrigatória a avaliação de ambos os rins.
Embora possa detectar tumores de Wilms e a extensão vascular, a ultrassonografia não é tão sensível quanto a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética na avaliação da extensão extracapsular do tumor, envolvimento linfonodal e tumores contralaterais. Em um estudo de pacientes com tumores de Wilms, a extensão total do tumor foi determinada corretamente por exames de tomografia computadorizada em aproximadamente 75% dos pacientes e pela ultrassonografia em aproximadamente 25% dos pacientes.
Depois da terapia, a ultrassonografia pode ser usada para detectar recorrência local na fossa renal e metástases hepáticas. Pacientes com tumor incompletamente ressecado, envolvimento linfonodal e invasão vascular têm maior risco de recorrência pós-operatória. As características que sugerem recorrência tumoral são: massa de tecido mole na fossa renal evacuada e aumento do músculo psoas ipsilateral. O rim solitário remanescente em geral cresce a um ritmo acelerado e torna-se maior que o normal.

Texto extraído de:
Ultrassonografia Pediátrica – Marilyn J. Siegel – 3a Edição
Editora Guanabara Koogan

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Higroma cístico
Higromas císticos em locais não cervicais não apresentam um risco significativo de anomalias cromossômicas e possuem um prognostico favorável.

Amniocentese é realizada nos higromas císticos cervicais em decorrência das síndromes frequentemente associadas:
-Turner 45 X 0 (mais comum,50 %).
-Trissomias ( 21, 18 e 13)
-Síndrome de Noonan
-Síndrome alcoolica fetal

Características ultrassonográficas
-Cistos geralmente são múltiplos
-Massas císticas laterais na região posterolateral da cabeça e do pescoço
-Cistos podem se tornar muito grandes e se estender para o tórax
-Linfedema generalizado (hidropisia nao imune)

Por Dr. Cesar Roberto Camargo - CRM: 39.997

Litíase renal e nefrocalcinose
A formação de cálculos se devem a múltiplos fatores, tais como epidemiológicos ( clima, atividade física, ocupação, dieta, imobilização, sexo e hereditariedade ); anatômicos ( ectasia tubular, divertículo calicial, anomalia de JUP ) , rins em ferradura e , também, a alterações físico-quimicas da urina; nos distúrbios metabólicos ( hipercalciúria, hiperparatireoidismo, hiperuricosúria, hiperoxalúria e cistinúria ). Como exemplo, podemos citar a maior incidência de cálculo no verão, em pessoas sedentárias e com baixa ingestão hídrica. A ingestão excessiva de carboidratos e de proteína animal também favorecem a formação de litíase. O homem é mais frequentemente acometido por calculose do que a mulher em uma proporção de 3: 1.

Cerca de 70 % dos cálculos possuem cálcio. Destes, 30 a 40 % são constituídos de uma combinação de oxalato e fosfato e 20 a 30 % representam cálculo de oxalato de cálcio e 5 a 10 % apenas de fosfato de cálcio. Estes cálculos que contem cálcio são os mais radiopacos. Cálculos induzidos por infecção ( Proteus, Klebsiella e pseudomonas ) representam cerca de 15 a 20 % dos cálculos, são mais comuns na mulher e são compostos de fosfato de magnésio- amônio. Os cálculos de cistina ( 2 % ) apresentam fraca radiopacidade, porem quando coraliformes, podem tornar-se mais densos. Os cálculos de xantina são radiotransparentes.

A ultrassonografia realizada com equipamentos e técnica adequados, é um método útil para a detecção de cálculos renais maiores que 5mm de diâmetro. O calculo calicinal aparece geralmente como imagem ecogênica de aspecto puntiforme, nodular, associada a sombra acústica posterior. Frequentemente todavia, radiologistas menos experientes, podem confundir algumas estruturas anatômicas ou lesões ecogênicas com pequenos cálculos. Entre estas entidades que podem simular cálculos destacamos: ramos arteriais periféricos e hilares, porções das papilas em um rim com caliectasia, cisto de leite cálcico e defeito juncional.

O estudo com Doppler em cores, particularmente o “ Power Doppler “, é muito útil na identificação dos cálculos urinários calicinais ou ureterais e importante na sua diferenciação com outras estruturas ecogênicas. O cálculo, ao ser avaliado com Doppler em cores, produz um característico artefato posterior, denominado artefato em “ cauda de cometa”

Nefrocalcinose representa uma entidade em que ocorre a deposição de cálcio no parênquima renal. Existem dois tipos de nefrocalcinose ( cortical e medular). Na cortical, as calcificações localizam-se na periferia renal ( aspecto de “ casca de ovo”) e ao longo dos septos de Bertin, sendo frequentemente encontrada, na necrose cortical e glomerulonefrite crônica. Na medular, que é a mais comumente encontrada, as calcificações são centrais, com extensão periférica ao longo das pirâmides medulares.

Estas calcificações assumem um aspecto triangular. As etiologias mais comuns da nefrocalcinose medular são: hiperparatireoidismo e acidose tubular renal. Outras causas comuns são: rins espongiomedulares, síndrome do leite de cálcio e uso de drogas nefrotóxicas, como anfotericina B.

Texto extraído de: Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ; autores Prando; Moreira.